當討債成為一家醫院最賺錢的業務時……

【健康點/作者：李偉】正如健康點昨天撰文所分析，個人衛生支出占醫療總支出的比例，被認為是居民就醫費用負擔的重要指標。美國看病貴，眾所周知。但不為人知的是，「天價」醫療費用令許多病患無力承擔，龐大的醫療欠費甚至催生了專門的一項產業，市場規模達到240億美元的醫院「催債」部門正成為醫院最「賺錢」的部門。

治病救命卻要債催命

這是一起普通但真實的案例。

2015年11月，美國患者Angelia Fowler被兒子送到佛羅里達州西棕櫚灘聖瑪麗醫學中心（St. Mary』s Medical Center）急診接受治療。檢查結果顯示Angelia Fowler患的是重度肺炎，12月份相當長時間她都在醫院的重症監護室處於昏迷狀態。

好在2016年1月，Angelia Fowler終於治癒出院。回到家沒多久，Angelia Fowler就收到了醫院寄來的醫療費用賬單：經過打折後，醫院要求她支付80770美元。來自其他專科醫生的賬單讓Angelia Fowler的醫療欠費進一步突破六位數。這筆錢足以在西棕櫚灘購買一套公寓，Angelia Fowler顯然無力承擔。

最大的困難是Angelia Fowler沒有醫保，不符合佛羅里達州Medicaid保障的條件，她的主要收入是靠失業救濟金和兒子的接濟過活。拖欠聖瑪麗醫學中心的醫療費用賬單後來交由名為Central Financial Control的催收機構去催討，而該機構將相關情況報告給信用部門。儘管已經年滿60歲的Angelia Fowler在今年秋天通過在線學習獲取了一份MBA文憑，但是她說三名僱主卻因為她有醫療欠債而拒絕聘用她。而這一做法在佛羅里達州和全美其他38個州都是合法的。

Angelia Fowler這種現象在美國已經越來越普遍。

根據麻省理工學院、西北大學和芝加哥大學的經濟學家估計，當前美國共有逾期醫療債務750億美元，涉及人數高達4300萬人。根據美國消費者金融保護局（Consumer Financial Protection Bureau）2014年一份報告，美國民眾信用報告上同醫療債務相關的催收佔到一半多。

Angelia Fowler說：「當你因健康原因而收到這種類型的欠債後，就好像是被戴上了一副債務手銬，讓你的生活偏離正常軌道。」

Angelia Fowler並沒有意識到聖瑪麗醫學中心以及催收機構Central Financial Control，都歸屬於美國大型盈利性醫院運營機構Tenet Healthcare公司。某種程度上說，Tenet Healthcare公司的下屬機構既「治病救命」又「要債催命」。

催收醫療欠費比醫治病患更賺錢

如今，Tenet Healthcare和其他醫院運營公司僅僅通過提供醫療服務越來越難賺錢，不過它們發現了一項新的有利可圖、不斷增長的業務：醫療債務催收業務。

美國大多數醫院都有財務部門或外設公司，力圖保證保險公司和病人能支付醫療費用。不過，Tenet Healthcare走得更遠，為醫療費用催收專門設置了單獨的業務條線，名為Conifer。Conifer不僅為Tenet Healthcare自己的醫院提供賬單催收服務，甚至還為其他醫療機構也提供服務。

截至2016年底，Conifer為Tenet Healthcare旗下的77家醫院提供服務，還為其他700多家醫院服務。目前僱傭員工達到15570名。

雖然Tenet Healthcare為減輕150億美元的債務重負，正在出售旗下醫院。不過，其仍保持這些醫院作為Conifer的服務客戶。的確，Conifer是Tenet Healthcare公司的業務閃光點。儘管Conifer的收入在Tenet Healthcare總收入中只佔5%，但是對整個集團的凈收益的貢獻卻大大超出這一比例。其息稅前利潤幾乎相當於Tenet Healthcare公司醫院業務利潤的兩倍。

聖瑪麗醫學中心發言人Ryan Lieber在一份郵件聲明中表示，Conifer「幫助我們的病人理解並暢行於（他們的醫療服務）的金融方面」，包括申請慈善醫療以及其他金融幫扶。他表示，在過去兩年對聖瑪麗醫學中心25000多名病人給予了「幫助」。

其他醫療機構也進軍了醫療費催收業務領域。美國最大的盈利性醫院連鎖機構HCA集糰子公司Parallon在官網上宣稱每年收回410億美元醫療費。

催收醫療費用是件技術活

健康點昨天剛剛報道了中國患者就醫自費部分統計口徑構成，揭示了老百姓「看病貴」的直觀感受究竟從何而來。其實這個問題在美國同樣存在。

上世紀90年代，美國醫療服務機構在開具賬單和催收費用方面變得越來越複雜。當時，保險公司在控費的壓力下，對為那些醫療服務買單的限定性越來越強。而當前，美國的醫保政策也使得患者的自費部分逐漸提高。在過去十年，僱主醫療保險的平均免賠額翻了一倍多，達到每人1505美元。這意味著醫院不僅要從保險公司催收醫保報銷，還越來越多地向個人催收醫療費用。

確保醫生和醫院獲得收入，行業術語稱之為「銷售與收款管理」（revenue-cycle management），據估算是一個240億美元的大市場。除了出帳單和催費用，該業務領域還包含確認病人的保險、檢查病人是否符合政府救助的條件以及確保醫生提供的服務被正確記錄且出帳。

收回醫療費變得越來越重要，因為醫院傳統的收入來源遭受壓力。根據國會預算局2016年一項分析，隨著Medicare報銷費用的削減，將會使多達60%的美國醫院難以盈利，而目前這一比例僅為25%。

儘管「錢途」光明，不過，催收醫療費的活兒不是那麼好乾。Tenet Healthcare的做法正引起病人的反彈、監管機構的反制也已有多年。

2015年6月，美國消費者金融保護局責令Conifer向消費者支付500萬美元的救濟金。該監管機構表示，Conifer未能向消費者發送正確的證明文件，而且在醫療欠債存有爭議的情況下應對不當。而消費者金融保護局自2013年收到的有關Tenet在醫療費用催收方面的消費者投訴達到了889件，而2017年目前已達到358件。

Angelia Fowler所表示的可能是很多患者的心聲：「我對醫院拯救了我的生命非常感激。但是我們的醫療保健體系就得要從經濟上摧毀我們嗎？我感覺自己正在被醫療債務毀滅。」

總之，美國醫院要債比治病更賺錢的怪現狀，從一個側面凸現了「看病貴」的問題絕不僅僅是中國的孤例。而隨著醫療支出中個人自費部分的上升和保險報銷比例的下降，估計這一現象將長期存在下去，這一奇怪的產業也將繼續興盛。

本文首發於財新健康點 caixin-life；

資料來源：

https://www.bloomberg.com/news/features/2017-12-18/a-hospital-giant-discovers-that-collecting-debt-pays-better-than-curing-ills；

http://files.consumerfinance.gov/f/201412_cfpb_reports_consumer-credit-medical-and-non-medical-collections.pdf

https://tenethealth.investorhq.businesswire.com/sites/tenethealth.investorhq.businesswire.com/files/doc_library/file/3Q17_Quarterly_Results_Presentation.pdf

http://www.demos.org/publication/bad-credit-shouldnt-block-employment-how-make-state-bans-employment-credit-checks-more-e

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