解讀癌症生存影響因素：如何最大化病人的生存？

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前言

診斷出癌症之後，患者和家屬往往會為很多事情感到焦慮，也有太多的信息不了解。其中關於患上癌症後能活多長時間（醫學上叫做生存信息），是患者和家屬都非常關心的一個問題，希望知道但是又害怕知道。當醫生告知相關生存信息之後，患者和家屬可能也不知道該如何理解這一信息：到底什麼決定了或導致了存活時間的差異；又或者感到非常沮喪：為什麼只能活幾個月了，我的生存怎麼會這麼差？

通常用兩個指標來衡量癌症患者生存情況：中位生存時間和生存率。有時候大家在一些藥品相關審批信息中會看到無進展生存等一系列令人眼花繚亂的各種指標，很多時候就是葯企為了藥品獲得審批搞出來的各種噱頭而已。

我們應該如何理解和看待這些生存率和生存時間呢？對我們個體的癌症預防和癌症就醫有什麼參考價值呢？我們將從影響患者生存的如下三個維度講述這個問題，希望能促進大家對生存信息的理解，並將主要以發病率高、死亡率高的肺癌為例來講述癌症患者如何正確理解和看待生存信息這個問題。

不同癌症的特性和患者自身情況對生存影響非常大，這包括癌症的病理類型，癌症的分期，癌症的解剖部位，患者的年齡，體力評分（總體健康狀況）。本文將詳細講述這些信息。
癌症患者接受的診斷和治療會極大的影響生存信息，癌症患者生存在不斷上升。此點後續將單獨發文。
癌症患者選擇在哪些醫院就醫，如何獲得醫療決策等情況也會很大程度上影響癌症患者的生存。此點後續也將單獨發文。

本文關鍵信息

癌症生存率和生存時間從不同角度描述了患者的生存信息。
癌症診斷和治療一直在發展，我們應該以發展的、上升的、樂觀的態度看待生存率和生存時間。
癌症的病理類型是治療方式、決定生存率和生存時間最重要基本屬性之一，但一定不能誤診。
癌症的分期也是決定治療方式、生存率和生存時間最重要基本屬性之一，但是絕大多數醫院和醫生都不會明確告知具體分期，患者和家屬一定要在治療開始前搞清楚具體分期以及對應治療方案，否則很容易接受不規範治療，大大縮短生存時間。
癌症的解剖位置也會影響生存率和生存時間。
體力評分以及合適的患者選擇也會影響生存。
患者的年齡對生存也有影響，尤其是兒童青少年和老人。

癌症患者的生存率和生存時間

癌症患者的生存率

生存率告訴我們，同一類型和分期的癌症患者在確診後一定的時間存活的比例。生存率不能確切的告訴我們患者在診斷和治療後將會存活多久，但生存率可能會幫助我們更好地預測患者治療成功的可能性。有時生存率會叫做總生存率。（Overall Survival,即OS）

什麼是癌症的5年生存率？

關於某一癌症類型和分期的預後（治療後存活時間）統計數據通常以5年生存率的形式給出，但許多患者活得更長—往往比5年還要長—因此某些情況下我們也會使用10年生存率來衡量患者的生存情況，有時也會使用1年或2年生存率。5年生存率是確診癌症後至少存活5年的患者百分比。例如，某癌症5年生存率為70%，意味著100名癌症患者中有70人在確診後5年仍健在。當然這些人中的許多人在診斷後活得比5年還要長。

癌症患者的中位生存時間：

我們常常講到的癌症5年生存率，指的是診斷為癌症（治療後）至少存活5年的病人的百分比，但這個概念一般人不容易理解。例如我們說某種癌症的5年生存率為60%，病人很難直觀的感受到他存活時間的長短。生存率也不容易進行直觀的對比，例如我們說乳腺癌的5年生存率從數年前的60%提高到90%，也不能理解為存活時間增長了50%。常常使用的衡量癌症患者生存時間的金標準是中位生存時間。

中位生存時間（Median Survival Time）又稱半數生存時間：通俗的講是診斷出癌症後，一半的病人（治療後）能活過的時間。這個指標非常直觀，易於病人理解和比較。如結直腸癌的中位生存時間為10年，表示一半的病人能夠活過10年甚至更長的時間；隨著治療的進步，5年後中位生存時間延長到了15年，可以簡單的理解為總體存活時間延長了50%。

以發展的、樂觀的態度看待生存率和生存時間

整體上我們應該以上升的、發展的、樂觀的、與時俱進的態度來看待癌症的生存率和生存時間。

當我們談到癌症5年生存率或者生存時間的時候，用的都是多年前的數據，但是我們要依據這些數據來推測接下來5年的生存率，時間上的間隔非常長，至少在5年以上。

美國開展癌症統計工作幾十年了，因此經驗豐富效率也很高，2017年發布的最新癌症生存數據，是2006-2012年診斷出來的癌症患者的數據，因為2012年診斷出來的患者，5年生存率最快也只能在2012+5=2017年獲得，至少有5年的間隔。
日本今年發布了2006-2008年診斷出來的癌症患者5年和10年生存率，但是5年生存率統計起始時間距離現在也在9年以上。
我國目前可用的癌症統計數據只有2003-2005年診斷出來的癌症患者的數據，距離現在的時間間隔就更大了，至少在12年以上。

在此期間，隨著時間的推移，癌症的診斷和治療手段在不斷的發展，且發展的越來越快，我們毫不懷疑可能將以加速度發展，將會不斷提升癌症患者生存。

癌症患者的生存率和生存時間在預測個體的情況時有很多限制

此外，通過整個人群統計數據獲得的癌症生存率和生存時間還有其他方面的限制，這些統計數據並不能說明全部的問題：

生存率和生存時間通常是基於以前患有這種疾病的大量統計的結果，但他們不能預測任何特定的人會發生什麼。
這些統計數字是根據癌症初次診斷時的分期而定的。它們不適用於後來複發或擴散轉移的癌症。
癌症患者的預後因癌症的分期而有所不同，一般來說，早期癌症患者的生存率更高。但是許多其他因素會影響一個人的預後，如年齡和總體健康狀況，以及癌症對治療的反應程度。每個人情況都有所不同。
大規模生存率統計基本都是按部位來區分的，例如肺癌和乳腺癌，但實際上肺癌也有多個完全不同的病理類型，如小細胞肺癌和非小細胞肺癌，這兩者的生存情況就是不一樣的。
生存率和生存時間講述的是整個患者群的情況。對於個體來講，因為我國城鄉癌症治療差異巨大，癌症診療規範性較為欠缺，癌症患者的生存率和生存時間也和個體就醫選擇高度有關，例如是否接受多學科會診和治療、是否接受規範化高質量診斷和治療，是否在學術中心接受治療，是否在手術量大的中心接受治療等因素，顯著的和病人治療後的存活時間有關。

癌症的病理類型是決定生存率和生存時間最重要基本屬性之一，病理也是決定治療方式的最重要基本屬性之一。

當我們談論和癌症的診斷、治療和生存等相關的信息的時候，第一個必須明確的是癌症非常明確具體的病理類型和描述。病理是根據癌症的生物學特性進行定性、分類和具體特性的描述。隨著對癌症特性的認識的加強以及病理診斷技術的發展，現在腫瘤的病理學檢查已經從過去單純的形態學診斷（組織學分型）轉變為結合形態學、免疫表型、基因檢查來做出診斷（分子診斷和分子分型）。這可能促進新的治療方式的發展，或者使得現有的治療方式更有針對性的提供給適當的患者。

病理是一個定性「診斷」的金標準，即幫助診斷到底是不是癌症（良性或惡性）。惡性腫瘤意味著它可以生長並擴散到身體的其他部位。良性腫瘤是指能局部膨脹性生長但不會擴散到其他部位的腫瘤。
病理也提供了很多定量分類的描述：例如肺癌是什麼類型：小細胞肺癌還是非小細胞肺癌？是腺癌還是鱗癌？這對於用藥和治療策略都有很大的影響。
病理現在還需要準確的回答癌的「好與壞」，即癌症的惡性程度：用分級（Grade）和分化程度表示。這是判斷「預後（治療效果和生存時間）」非常重要的指標，。
在確認腫瘤性質的同時，病理還能對腫瘤的發展程度作出評定，即腫瘤的生長部位、浸潤程度、區域淋巴結有無轉移、有無遠處轉移存在，即確定腫瘤的病理分期。正確的診斷和分期是合理治療的前提和基礎，也是預測病人預後的主要指標。
病理在過去主要是細胞與蛋白質水平的腫瘤標記（免疫組化等），現在增加了分子水平的生物標記（基因檢測）；這對於預測用藥，尤其是靶向藥物和免疫治療藥物的反應以及預後都很重要。
病理診斷的核心在過去是癌症的特異性，現在及今後將強調癌症的生物學特性。除相關分子指標外，免疫相關指標與預後的關係也逐漸得到重視。

講了這麼多不明覺厲的術語，我們普通人到底應該如何理解目前病理診斷提供的信息帶來的意義，以及對生存的影響呢？我們可以用一些危害社會安定的人來理解這個問題：不同性質的「壞人」（腫瘤）對我們的生活/生存的威脅不同，與此同時需要採取的應對策略（治療）也是不一樣的。

當我們出現癥狀的時候，我們會去醫院就診。但是有時候不過就是炎症假瘤而已，用點抗生素即可，這種情況就像好人一時糊塗順手拿了人家的東西一樣，不是什麼事。而一些早期浸潤或原位癌就像小偷小摸一樣，早期篩查及時處理不會造成大的麻煩；但是如果一直縱容下去，這些小偷小摸的行為可能會升級，發展到殺人放火的程度。

而患上癌症就和這些情況都不一樣了，但是不同癌症（診斷和治療後）生存差別也是很大的。搶劫犯就像癌症中的甲狀腺癌一樣，有時候因為整體的相對惡行程度低都被其他殺人犯或恐怖分子（其他惡性癌症）鄙視，通常比殺人犯和恐怖分子的危害要小，但是持械搶劫的性質是很惡劣的，極有可能搶劫不成就上升到持械殺人的程度，這種情況就像未分化的甲狀腺癌一樣，患上未分化甲狀腺癌的生存機會比其他甲狀腺癌要差。

但是如果碰到殺人犯或恐怖分子，情況就又和碰上搶劫犯完全不一樣了，這都極有可能讓我們失去生命的，就像患上了其他預後不如甲狀腺癌的惡性腫瘤一樣。即便如此，這些破壞分子中，不同殺人犯或恐怖分子的社會危害是完全不一樣的。如果說肺癌就像殺人犯的話，顯然連環殺人犯的危害更大，就像小細胞肺癌一樣。如果說癌症之王胰腺癌就像極端恐怖組織ISIS一樣的話，不同類型的胰腺癌的差別，就像普通的成員和頭目的差別，各自帶來危害也不一樣，胰腺癌中的低分化導管性腺癌可算是王中之王了吧。

這種對癌症的診斷、定性和區分，就像我們對不同疑似壞人的調查、定性一樣，是為了便於評估並制定各自不同的最佳應對機制，一視同仁的話會出現更大的問題。如果我們讓街道辦的民警來主要負責抓捕恐怖分子，那問題就大了；同樣，我們也不能讓FBI/CIA之類的機構來處理小偷小摸。癌症的治療也是一樣的，不同類型的治療方式差異很大，對我們的生存影響也是大不一樣的。

病理也是決定治療方式的最重要基本屬性之一

不同肺癌病理類型，治療方式差別很大：

例如小細胞肺癌手術的作用極為有限，也基本上沒有靶向藥物可用。但非小細胞肺癌治療的方式比較多樣，晚期（IV期）非小細胞肺癌患者可選的靶向藥物也比較多，抗PD-1/PD-L1的免疫治療藥物整體而言效果相對小細胞肺癌也更為顯著。
即使都是非小細胞肺癌，治療方式差別也較大。例如腺癌基因突變的概率比鱗癌高很多，有多個靶向藥物可用。

關於癌症病理類型的其他信息

病理類型就像人的家庭出身，是沒得選的。一旦患上了癌症，我們是沒法選擇患上某一種癌症而不是另一種癌症的（當然沒有患上癌症之前可以通過一些預防方式避免或降低患癌症幾率，例如注射乙肝疫苗和宮頸癌疫苗等）。人的家庭出身差別很大，就算都是出身富豪之家，也還分為不同級別的富豪，同一咖位的富豪還分有品沒品，是老錢還是暴發戶呢；病理類型的差別也非常大，並且隨著分子診斷的進一步發展，這種差別可能會越來越細微。

雖然我們拿家庭出身來做描述病理的不可選擇，但是病理和家庭出身有非常不一樣的地方：

首先，我們一般不會弄錯我們的家庭出身（除非出現非常極端的狗血事情，發現抱錯了），但是病理診斷出錯的機會還是很大，從病理穿刺醫生選擇穿刺部位開始，一直到病理醫生進行巨檢，鏡檢、出報告等，在各個環節，根據醫生經驗和水平的不同，都有可能出現病理的誤診和漏診。

第二，家庭出身對我們性格、教育、前途等都有影響，但後天我們的努力對性格、教育、個人前途的影響可能更加重要，不能唯家庭出身論，同一家庭的孩子各方面差別也很大。但是病理類型就不一樣，病理類型指導馬上要開始的治療方式，一旦搞錯，以後的治療就全部錯下去了，說病理的重要性差之毫厘謬以千里來形容絕不為過的。何況現在病理的信息已經遠遠不是只包括到底是不是癌症，還包括了癌症的細胞分類及分子層面的信息。例如小細胞肺癌和非小細胞肺癌差異就巨大，也就一字之差而已。近期我們協助進行多學科會診的一個患者，來自復旦大學附屬腫瘤醫院和上海胸科醫院三個不同學科的主攻肺癌的專家和患者家屬當面會診後，一致懷疑「非小細胞肺癌」的病理診斷可能有誤，小細胞肺癌的可能性更大。究其原因，因為患者合併症較多，上一個穿刺的醫生經驗不足，為圖省事降低風險，根本穿刺的部位就不對，取的組織也不夠，取得那點組織全部拿去做基因檢測了，一天就出來基因檢測結果，免疫組化都沒做，實在是駭人聽聞。家屬只能委託我們協助在復旦大學附屬腫瘤醫院再次進行穿刺取病理。患者遭罪、多花錢也就罷了，帶給患者家屬的焦慮以及對治療決策的影響才是最要命的。

病理類型的確診比家庭出身對我們的影響要大的多得多，決定了我們的治療方式和預後（治療後預計的效果和生存的時間），而治療方式直接決定了我們實際的生存時間。因此但凡對病理有任何疑義，一定要第一時間通過病理會診確診病理，如果一開始病理就誤診了，後面所有的治療都是錯誤的不對路的，生存時間自然達不到預期，一般都會大大縮短。

此外如果是少見的病理類型，也建議第一時間尋求病理會診，並在收治癌症患者多的專科腫瘤醫院或大型三甲就醫就診。無論技術怎麼發展，醫學到現在還是一個經驗學科，少見的病理類型，在診斷和治療上，患者相對少的中心，醫生見的少，經驗是相對欠缺的，但是癌症患者較多的專科腫瘤醫院或專科醫院的醫生專科分的非常細緻，很多少見的疾病都會集中在這些專家這裡，因此經驗會比其他醫院醫生的經驗要豐富，治療的效果好，生存時間長也就不奇怪了。了解更多信息可閱讀腫瘤病理診斷為什麼重要？什麼情況下需要進行病理會診？

隨著分子診斷的發展，病理已經能夠提供比以前更多的信息，這能促進醫生對癌症以及癌症治療的更進一步的了解，延長患者的生存。

病理類型確認後，癌症的分期也是決定生存率和生存時間最重要基本屬性之一，也是決定治療方式的最重要基本屬性

分期是我們對同一類型的癌症，根據癌症在人體內侵犯/擴散的程度，做進一步的區分。分期是惡性腫瘤判斷預後非常重要的指標，用來確定疾病進展，指導治療。很多癌症目前國際上用的比較多的是基於解剖學的TNM分期系統。醫生使用各種檢查和影像掃描等的結果來回答TNM分期中的3個關鍵信息部分：

腫瘤（T）：原發腫瘤在哪裡，有多大，擴散到鄰近器官有多深？
淋巴結（N）：腫瘤是否擴散到淋巴結？如果有的話，擴散到了哪裡的淋巴結和影響到了多少淋巴結？
轉移（M）：癌症已經轉移到身體的其他部位嗎？任何癌症只要有遠處轉移，無論T和N的情況如何，該患者分期即為晚期（IV期）。

通常來講，同一癌症病理類型，分期越早的患者生存時間越長，當然實際生存時間也和總體健康狀況以及接受的治療規範與否高度相關。

有時候大家也可能被病理分期和臨床分期這兩種說法搞得一頭霧水，傻傻分不清。其實沒有那麼複雜，對所有的癌症患者，醫生都會進行臨床分期。接下來，如果臨床分期和其他指征標明患者可以接受手術，那麼在患者接受了手術後他/她就有病理分期了；而沒有接受手術或無法接受手術的患者（IV期患者或其他合併症不可手術的患者）是不會有病理分期的，只有臨床分期。具體可通過文章了解病理分期和臨床分期一文讀懂胃癌的TNM分期；一文讀懂腫瘤病理分期。

如果說癌症病理類型就像我們的家庭出身，我們無法選擇一樣的話。分期的情況是大不一樣的，很多情況下有效的癌症篩查（主要是肺癌、宮頸癌、乳腺癌和結直腸癌、前列腺癌）是可以對分期有所影響的。如果能在早期篩查出癌症，那麼治癒的機會越大，生存時間也越長。

癌症分期也是決定治療方式的最重要基本屬性：肺癌為例

分期的其他問題

但是對於分期，醫院不會像病理那樣會直接出具報告，分期是綜合各種因素後醫生給出的一種判斷，國內絕大多數醫院是不會出具患者TNM具體分期的報告，更加不會告訴你根據當前TNM對應的是xx癌I期/II/III/IV期的，這進一步縱容了不規範的醫療操作。因為一旦出具這個分期的具體報告，很大程度上就明確了或限定了治療的選擇，醫院和醫生就無法掩蓋自己的不規範操作，所以對於操作不規範的醫院和醫生來講，一開始就是一筆糊塗賬最好，這樣患者和家屬可能從頭到位根本都不清楚情況。但是患者和患者家屬為了自身的利益，一定要搞清楚分期，至少搞清楚TNM，然後看看TNM對應的是幾期癌症。如果醫生不告訴你，要強烈懷疑醫生的水平和動機了。我們已經發布了胃癌和前列腺癌的分期一文讀懂胃癌的TNM分期；前列腺癌的診斷、分期及風險級別，其他癌症的分期後續會陸續發出。

以肺癌為例，我國至少一半的患者（肺癌早篩做的比較好的美國，初診晚期肺癌比例在60%左右）在診斷時就是晚期，是絕對沒有手術治療的適應徵的，但是多少晚期肺癌患者被外科醫生開刀治療了呢？晚期肺癌都規範化治療的話，說句不客氣的話，我國很多胸外科醫生都要失業了吧。

但是通常來講癌症的分期中，最容易判斷的是晚期癌症的分期，也是患者和家屬最容易弄懂的：只要癌症有遠處轉移，所謂的TNM分期中，M為1，即為癌症晚期，不論原發腫瘤情況如何，也不管淋巴結轉移情況如何。判斷癌症是否有遠處轉移的標準手段如下：

全身PET或PET/CT，再加上腦部增強MRI（強烈不建議腦部CT，診斷不出小的腦部轉移病灶，MRI在診斷軟組織上效果更好）。其中我國絕大部分地區PET檢查價格為7500-1萬多，醫保都不能報銷。
或者全身骨掃描+腦部增強MRI+腹部影像檢查（腹部超聲或腹部CT或腹部磁共振）--這種組合檢查方式比PET要便宜很多，而且大都可以醫保報銷。
脊柱和椎體的磁共振等：上述兩種組合對於脊柱和椎體轉移不能明確判斷或脊柱和椎體轉移判斷有困難時，建議加做這個進一步明確診斷。

再次強調一下遠處轉移中「遠」的概念，不是只有肺癌轉移到腦部，或結直腸轉移到肝才叫「遠」處轉移，左肺的癌症轉移到右肺也是遠處轉移。

「肺腺癌，雙肺惡性腫瘤早期，是否有術後輔助治療必要？

我媽肺腺癌，左右肺各一個惡性腫瘤，手術後拿掉檢測無淋巴結轉移。醫生說屬於早期，但由於是雙惡性腫瘤而且在兩肺都有，醫生建議術後化療或者靶向輔助治療。我媽68歲，體質偏弱，我不知道她能否抗下來化療，是否有必要輔助治療？如果有必要的話我們還是化療。另外靶向治療是否能代替化療做輔助治療？

另外我媽肺部還有三個微小結節，PEtCT報告顯示。」

上面是知乎今天發出的問題，「雙肺惡性腫瘤早期」，雙肺都有惡性腫瘤，再加3個小結節了還叫早期？除非病理證實左右兩個肺癌都是不同的病理類型，且沒有任何其他轉移。這個外科醫生應該是牛出地球了吧？良心早被狗吃了吧。這種情況下睜眼說瞎話說是早期還給人開刀做手術？如果是早期的話，怎麼會術後建議靶向輔助治療？目前為止，只要是可手術的肺癌，就不應該接受任何靶向治療，因為任何靶向藥物和免疫治療藥物的療效都沒有在臨床試驗中得到證實，更沒有任何一個臨床的醫學指南推薦可手術的肺癌患者接受靶向治療。這個醫生判斷處處都是自相矛盾，各種回扣都想撈足。晚期癌症患者接受根治性手術會給患者造成不可逆轉的傷害，縮短病人的生存期並降低病人的生存質量。因此患者和家屬多長几個心眼總是沒錯，畢竟性命攸關，而癌症的不規範治療在我國還是很普遍的。

關於可手術肺癌的藥物治療，可參考此前的微信文章可手術肺癌的化療、靶向治療和免疫藥物治療。

病理類型和分期共同決定了患者的治療方式和預後，因此患者和家屬了解分期也是至關重要的。同一病理類型的癌症，不同分期的預後不一樣，不同分期的治療方式差別也很大的。例如晚期癌症，除了極少數情況外（例如極少數結直腸肝轉移的患者），基本上是不應該接受任何根治性手術治療的，否則患者可能在術後短短几個左右很快複發死亡。因此患者在開始接受任何抗腫瘤治療之前，不光是要明確病理類型，而且要明確自己的分期的情況，以及對應這一病理類型這一分期的規範化治療是什麼。只有這樣才能避免誤診誤治，最大化自己生存獲益。

分期系統最早是為了便利癌症的外科手術治療而建立的，隨著科學家對癌症各項特性了解的加深，以及其他治療方式例如放療和藥物治療的發展，分期的系統也在不斷進行調整，以提供更合適的治療方式給不同分期的患者，最大化患者的生存。例如肺癌的分期，從使用TNM分期開始，目前已經在2016年改版到第八版了。

協助醫生獲得病理診斷和分期的各種檢查方式也在不斷改進，這會進一步促進醫生對病理和分期的認識，從而能為患者提供更合適的治療方式，最大化患者生存。

癌症的解剖位置也會影響生存率和生存時間

就算是同樣的癌症（病理類型一樣）同樣的分期，解剖位置不一樣，也會導致患者治療方式和生存會不一樣。我們看看結直腸癌和結腸癌。

癌症基因組圖譜（TCGA）研究顯示結腸癌和直腸癌是單一類型的癌症。癌症基因組圖譜（TCGA）對結腸癌和直腸癌進行了大規模組織標本的研究。結果顯示在結腸和直腸組織中的基因改變的模式是相同的，在多種類型的基因組分析中，結腸癌和直腸癌的結果幾乎無法區分。無論解剖位置如何，也無論是起源於結腸或直腸。這相當於做了一個親子鑒定，然後發現結腸癌和直腸癌和結腸癌相當於是同卵雙胞胎一樣，基因組幾乎沒有差別或無法區分。

但是因為解剖位置的不同，結腸癌和直腸癌的治療方式差別很大，生存率也不一樣。如下是日本2006年-2008年診斷出來的結腸癌和直腸癌各期患者生存率。考慮到是單一類型的癌症，結腸癌和直腸癌這種生存率差別還是不容忽視的。

這種差異主要是由於結腸癌和指腸癌的解剖差異造成的，更多可閱讀文章都是大腸癌，結腸癌和直腸癌到底有什麼區別？

結腸很長（約1.3米），周圍空間很大，結腸癌患者癌病結腸部位可以隨意切除的部分較多，以達到儘可能切除癌症的目的。但直腸很短（15-20厘米），周圍空間很小，直腸癌患者癌病結腸部位很難隨意切除來達到儘可能切除癌症的目的，同時手術難度通常也比結腸要高。即使是1厘米或甚至幾毫米的差異，也能影響醫生在腫瘤切除方面的成功。因此為了降低手術的難度，縮小需要切除的腫瘤，直腸癌一般在手術前接受新輔助放療和化療。
但結腸周圍有很多小腸組織。由於擔心對鄰近的健康小腸的輻射而引起輻射性腸炎（一種強烈的、有癥狀的並可能是永久性的小腸炎症），因此基本上不對結腸癌實施放療，無論是手術前還是手術後。
直腸癌術前的新輔助化療和放療可以使腫瘤縮小，並且有可能使醫生能夠挽救肛門括約肌的肌肉，並將結腸直接連接到那個區域，這稱之為結腸肛管吻合術。由於結腸肛管吻合術位置非常低，技術上要求非常嚴格，手術操作很困難。醫生通常會做的是做一些所謂的保護性迴腸造口術。有點像結腸造口術，但這是一個臨時的方法。
當然直腸癌術前的新輔助放化療，也得到了臨床試驗的證實，可以提升生存率。
結腸癌和直腸癌，因為是單一類型的癌症，癌細胞的生物特性和行為方式是完全一致的，因此兩者適用的化療藥物、靶向藥物和免疫治療的藥物是完全一致的，但是適應徵基於治療目的的不同而不同。例如結腸癌術前一般不需要化療，但直腸癌需要。

體力評分以及合適的患者選擇也會影響生存

很多人總是認為癌症可能是無法避免的，因此該幹嘛幹嘛，什麼癌症預防，不抽煙限制飲酒，保持適當的體重等全當耳邊風。但實際上總體健康狀況不一樣，治療是有很大差別的。以肺癌的治療為例，隨著多個臨床試驗的進行，人們發現同樣的化療方案，體力評分PS越高（總體健康狀況越差）的患者，生存越差。因此這使得人們更好的選擇合適的患者，使得接受治療的患者生存最大化，而不適合治療的患者不至於因為不恰當的治療而縮短壽命。

從第一個肺癌臨床試驗至今，選擇病人入組進行研究治療的標準就一直在進化。在早期，入組標準很寬，允許ECOG 體力評分PS 0–4分的患者入組。在NCIC BR5試驗從1983至1986招募患者中，40%的患者ECOG 評分PS為2分或更高。當諾米等回顧ECOG試驗時，發現ECOG PS評分2分以上的患者出現了更多的毒性，很難證明他們能從創新性治療中獲益。最後試圖入組ECOG PS 2分以上患者的試驗是Schiller等人進行的ECOG 1594。最初的設計，以ECOG PS 2、PS 0或1的患者都可。然而，在入組66例PS 2分的患者後，研究設計進行了修改，只入組PS 0和1的患者，因PS 2分組患者出現不良的比例更高或更嚴重。用PS評分為 0，評分為1和評分為2的患者中位生存期分別為10.8個月，7.1個月和3.9個月（P＜0.0001）。

在此之後，不再對PS評分2分以上的患者實施化療，以最大化生存，否則毒性作用大於獲益。例如，晚期肺癌患者的化療，NCCN 2017年第8版指南的描述和建議如下：「Unfit patients of any age (performance status 3–4) do not benefitfrom cytotoxic treatment, except erlotinib, afatinib, or gefitinib for EGFR mutation-positive and crizotinib for ALK-positive tumors of nonsquamous NSCLCor NSCLC NOS.」即任何年齡的不合適的患者（PS評分3分或4分）不會從細胞毒性治療中（化療）獲益，除了厄洛替尼，阿法替尼，或吉非替尼治療EGFR突變陽性患者和crizotinib治療ALK陽性的非鱗狀非小細胞肺癌患者或組織學亞型不明確的非小細胞肺癌。

其實不光是化療如此，手術和放療也是有很多禁忌征的，有些患者光從腫瘤的評估來講是可以手術的（肺癌I期-IIIA期），但是因為糖尿病高血壓或者肺氣腫等疾病，會導致無法手術。這會限制治療的選擇，也會影響治療後的生存情況。放療的話，糖尿病肺氣腫等情況的患者，臨床醫生處理起來也非常的麻煩。

隨著對癌症治療了解的進一步加深，不同治療方式選擇合適的患者，也是最大化患者生存的一種方式。

患者的年齡對生存也有影響

選擇合適的治療方式，要考慮病人的年齡因素。絕大多數治療的規範或者指南是針對成年人的。對兒童或青春期的年輕人，已經老年患者，有以下需要注意的幾點：

對兒童和青春期的年輕人，治療的選擇要考慮遠期生存的毒副作用。如放化療對生長發育和第二原發腫瘤發生的影響。因此要合理的選擇化療藥物，儘可能避免化療的長期毒性（如繼發心臟病心肌梗塞）造成病人壽命的縮短。在選擇放療時，如經濟條件可以，應選擇最先進的質子放療，可以避免身體受到大範圍的電離輻射，降低發生第二腫瘤等的風險，以延長壽命。

對於老年癌症患者的抗腫瘤治療總體上首先要考慮到他或她的總體預期壽命, 病人死於癌症的風險是中危還是高危，還要考慮病人是否有因癌症治療而產生不良後果的危險因素，主要有如下三點:

各種合併症情況及嚴重情況: 心血管疾病，腎功能不全，神經病變貧，血骨質疏鬆，肝病，糖尿病，肺部疾病，聽力或視力減退，既往癌症診斷和治療，慢性感染褥瘡或壓瘡等。
是否患有老年綜合症：如痴獃等。
病人的社會經濟情況。一般來說, 年齡不是手術風險的首要考慮因素。仔細評估老人的生理狀態。

老年人認知狀態受損是術後併發症增加、住院時間延長及手術後6月死亡增加的危險因素。放化療等要慎重，可能需要改變化療和放療的劑量，避免因為副作用造成病人壽命的縮短。

本文主要講述不同癌症的特性和患者自身情況對生存的巨大影響大，除此之外，癌症患者接受的診斷和治療規範與否，在哪些（類）醫院就醫，以及如何做出正確的醫療決策等情況也會很大程度上影響癌症患者的生存。這些後續也將單獨發文。

其他相關信息

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