2017年抗擊艾滋病的十大突破（認知篇）

2017年即將結束，我們努力了一年，換來了很多成績，但我們還沒有到達徹底治癒的終點（事實是這個世界根本就沒有終點）。2018年將是新的希望，讓我們整裝待發，為抗擊艾滋病不懈努力。

6、耐葯問題日益嚴峻

隨著抗生素使用的普及，微生物的耐藥性不可避免擴大——抗逆轉錄病毒藥物也是如此。2017年WHO關於抗逆轉錄病毒藥物耐藥性的監測報告指出，全球11個國家對依非韋侖或奈韋拉平的耐葯率超過10%。超過20%經治的和啟動一線治療的患者對非核苷類藥物有耐葯的證據。此外，在南非，有研究指出在早期診斷項目有三分之二的嬰兒對該類藥物有耐葯問題。WHO顯然意識到問題的嚴重性，馬上推廣幾項干預措施包括著力改善耐葯監測工作，對藥物依從性給予支持和相關護理，以及建立大型實驗室以便更可靠地測量血漿病毒載量。

核心一線藥物的耐葯問題將威脅著我們來之不易的抗艾成績，包括有效的暴露前預防措施（PrEP）也會受到影響。於是，有學者提倡使用高耐葯屏障藥物作為初治和補救的療法。推廣新一代整合酶抑製劑以及增強型蛋白酶抑製劑，可能會對逆轉錄病毒藥物耐藥性的發展和傳播產生巨大的影響。對於HIV感染者來說，預防耐葯最低成本的方法就是按醫囑規範服藥。

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7、CD4的檢測價值受到質疑

對於獲得病毒學抑制的患者，是否有必要繼續頻繁檢測CD4細胞計數？美國DHHS指南建議，當病毒學血症得到控制後，CD4細胞計數在300-500cells/mm3之間的感染者可每年檢測CD4一次；高於500cells/mm3的患者可考慮每兩年至少檢測一次。一項ARTEMIS研究指出，對已獲得病載抑制和治療48周後CD4細胞計數超過200 cells/mm3的感染者，監測CD4是沒有臨床意義的。2017新版歐洲EACS指南建議，當CD4細胞計數超過350 cells/mm3時可適當減少CD4監測，而英國BHIVA指南將這個標準降至200 cells/mm3。

一項調查收集了歐洲、巴西的幾個大型HIV臨床隊列和CNICS隊列研究的數據，結果顯示，跟CD4為500的閾值相比，以200或350作為減少監測頻率的閾值，並沒有顯著增加死亡率風險。但是，作為減少監測頻率的閾值，200和350就比500顯著增加了24個月病毒學失敗（病載超過200copies/mL）的風險。另有一項對歐洲和北美18個隊列的研究數據顯示，治療前CD4細胞計數可預測了啟動抗逆轉錄病毒療法（ART）後頭幾年的死亡率，但在5年以上存活的感染者中，這種預測死亡率的效果不再起作用。

很多感染者總是十分在意自己的CD4變化，也許當獲得病載抑制後某種程度上CD4監測更具心理效應。當檢測結果樂觀時，大家都會很高興。不過在資源有限地區，則需要謹慎考慮CD4監測價值。

8、艾滋病疫苗任重道遠而充滿期待

2016年11月，美國國立衛生研究院宣布在南非開展大規模預防性艾滋病疫苗試驗，用於試驗的疫苗是全球首個被證實具有一定保護效果的艾滋病疫苗RV144「改良版」，該項目屬於臨床2b期試驗，在南非15個地區開展，預計2020年結束。而在治療性疫苗方面，今年矚目的CROI2017大會上，來自西班牙IrsiCaixa艾滋病研究所的臨床醫生公布一項激動人心的臨床研究結果：受試對象在注射多次3劑疫苗後停止用藥，停葯4周後13名受試對象中有5名患者（38%）體內疫苗表現良好的抗病毒效果，達到功能性治癒時間長達6-28周。研究者希望藉助治療性疫苗「重塑」免疫系統來清除HIV病毒。

自從腺病毒載體的著名臨床試驗 Merck Ad5 5 及 HVTN 505 6 相繼在 2007 年和 2013 年報道失敗後，HIV 疫苗研究受到打擊。十年來，我們不斷探索，在失敗中進步。我們當然是渴望成功，但更需理智地看待問題。IAS2017大會上一篇關於AppROACH研究的報道竟然被大家誤讀為「疫苗研製成功」。事實上，疫苗的研製比藥物更為複雜，可變性更高，艾滋病的預防或治療性疫苗均離我們還很遠呢。

9、心臟病發作可能不是動脈粥樣硬化所引起

HIV感染者心血管疾病（CVD）的發病率往往相對較高。然而，這種增加的風險是HIV相關的持續慢性炎症所引起？還是某些抗病毒藥物導致？或者是更多與CVD相關的傳統因素誘發有關？這些問題目前尚不清楚。作為常規解決方案，臨床醫生通常會評估CVD風險，並幫助患者降低動脈粥樣硬化風險，採取的干預措施包括飲食和生活方式的改變，以及給予他汀類藥物治療。然而，今年一項CNICS隊列研究發現，HIV感染者發生的許多心肌梗死（MI）可能不適合使用這些常規的干預措施。

CNICS研究對近27,000名HIV感染者進行了評估，其中1,689名感染者聲稱自己至少有過一次MI。其中571次事件被研究者確認為MI，49.6%被歸類為1型MI，通常被認為是動脈粥樣硬化斑塊所引起；另有79次事件不符合MI標準，但是有動脈粥樣硬化的干預措施，如安裝冠狀動脈支架。此外，有50.4%被歸類為2型MI，這是一類繼發於動脈粥樣硬化斑塊破裂的MI，原因包括低血壓、缺氧和興奮劑引起的痙攣，導致氧需求增加或氧供應減少。與1型MI相比，2型MI患者更年輕、女性居多，而且更多是未接受抗逆轉錄病毒治療（所以CD4細胞計數較低，病毒載量較高），並通常有注射用藥史。2型MI患者的冠心病10年風險顯著更低。

在普通人群中，絕大多數心梗為1型。而在HIV感染者中，1型和2型MI的發病率均勻分布。這一發現說明了，HIV感染者在生活方式和醫療護理方面應有所不同，但這些干預措施不一定總與HIV感染有關。因此，如果在其他研究中進一步獲得證實，那麼HIV感染的預防和護理方法可能需要重新考慮，這些措施將因MI類型而不同，這對於那些看起來沒有MI風險的人來說尤為重要。

10、U=U

三項大型研究PARTNER、HPTN 052和Opposites Attract證實，在持續堅持規範服藥的前提下，感染者的病載達到檢測不到的水平（VL＜50copies /ml）已超過半年，這時的感染者的傳染性極低甚至可以忽略，這個理論的口號是「U=U」（英文翻譯即為：Undetectable=Untransmittable）。這個倡導性理論逐漸被各國權威機構認可。今年10月初，美國CDC公開發文承認U=U。「U=U」被認為對終止艾滋病流行計劃提供了新機會，包括通過普及艾滋病護理、保障治療依從性以及推廣「U=U」獲益認識，從而使更多感染者持續獲得病載抑制以及消除艾滋病歧視。同時，這可能使得很多國家在20世紀80、90年制定的過時法律重新修訂，尤其是關於歧視、隱私以及艾滋病定罪等法規法律。

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