肺腺癌轉化為肺鱗癌且EGFR基因T790M陽性還能用泰瑞沙嗎？

肺癌分為小細胞肺癌和非小細胞肺癌，非小細胞肺癌又分為肺腺癌、肺鱗癌和肺大細胞癌。

每一種肺癌亞型的治療措施都是不同的,其中肺腺癌的靶向治療最為成熟。肺癌亞型有較多的EGFR基因突變概率，可以使用吉非替尼、厄洛替尼、奧希替尼進行治療。

有靶向藥物可以吃，這是不幸中的萬幸，不過一個非常惱人的問題是：「耐葯」，服用靶向藥物時就像正常人一樣，但是如果癌細胞發生了耐葯，靶向藥物就不能再控制住腫瘤了。

關於EGFR陽性的肺腺癌常見的耐葯機制有很多，最常見的是T790M突變，這個突變可以使用第三代靶向藥物奧希替尼（泰瑞沙），但是也有一些其他的耐葯突變，如CMET基因擴增，KRAS等基因突變，肺癌組織表型轉化。

也就是原來是肺腺癌後轉化為了肺鱗癌，或者非小細胞肺癌轉化為了小細胞肺癌。轉化為鱗癌或小細胞肺癌需要進行化療，如此多的耐葯情況，遠遠增加了後續治療的難度。

今天和大家探討的問題是：如果患者是肺腺癌且EGFR基因突變陽性，那麼在靶向治療的過程中轉化為了肺鱗癌，且EGFR基因的T790M為陽性，這個時候還能使用第三代靶向藥物奧希替尼嗎？

我們先來看一個文獻報道的真實案例。

• 一名69歲的男性因為呼吸困難入院，有吸煙史，胸部CT和PET-CT影像學檢查發現該患者右肺結節，且縱膈淋巴結腫大、有多處疑似骨轉移。通過支氣管鏡活檢確診了是肺腺癌，分子檢測發現是EGFR基因的19外顯子缺失突變，患者經過厄洛替尼（特羅凱）治療之後，臨床癥狀得到了迅速改善，後續隨訪的CT檢查確定，對特羅凱治療產生部分應答（病灶縮小30%以上）。
• 第二年的隨訪CT和PET-CT發現多發性肺部轉移，也就是特羅凱使用了12個月之後，出現了肝轉移，骨轉移加重。

經CT引導對肺部轉移灶再次穿刺活檢確定了肺鱗狀細胞癌（P40陽性，但是甲狀腺轉錄因子TTF1陰性），對第二次的病理樣本進行基因檢查發現是EGFR基因的19缺失突變，另外新出現了耐藥性基因突變T790M，也就是出現了比較常見的T790M，但是組織表型又轉化為了肺鱗癌，兩種耐葯的機制都出現了，如何抉擇？這種情況下是否使用第三代靶向藥物奧希替尼呢？

本篇文獻案例中的患者是使用第三代靶向藥物奧希替尼來作為二線治療的，也就是雖然組織表型轉化為了肺鱗癌，但是出現了T790M，所以還是使用了肺腺癌的靶向藥物奧希替尼。治療的效果非常好，使用奧希替尼3個月之後，CT和PET-CT影像學檢查顯示病灶縮小，表現為部分緩解（PR）。

腫瘤的精準治療非常複雜，不只癌症是變化的，而且癌症的異質性，癌細胞在藥物治療的選擇壓力下，具有一定的可塑性。當然不排除最開始就是肺混合型癌的可能性。而且肺鱗癌本身也具有一定的概率是EGFR基因突變，當然這個比例不是很高。而且我們也沒有辦法確切地知道，患者使用奧希替尼的時候是否是純的肺鱗癌，還是肺腺癌和肺鱗癌的混合型癌。

目前關於奧希替尼治療EGFR突變且T790M陽性的鱗狀細胞癌的數據還沒有公布，不過我今天給大家講述的案例，描述了肺腺癌轉化為肺鱗癌之後使用奧希替尼確實可以獲益的證據。

當然患者在使用這個藥物的時候，還是需要更小心一些，可能的有效時間與EGFR基因T790M陽性的肺腺癌可能是有區別的。

今天的案例故事就給大家分享到這裡，關於更多的靶向治療、PD-1等免疫治療案例和前沿進展我會第一時間給大家編譯報道。

參考文獻：

1.Okabe N，et al., Osimertinib for Epidermal Growth Factor Receptor Mutation-Positive Lung Adenocarcinoma That Transformed to T790M-Positive Squamous Cell Carcinoma. J Thorac Oncol. 2017 Oct;12(10):e167-e169.

2.https://www.medicinenet.com/lung_cancer/article.htm