083 人格障礙——抑鬱型

內容提要：雙相障礙不是抑鬱症的一種。

抑鬱型人格障礙有4種亞型：心境惡劣障礙、雙重抑鬱症、雙相障礙、循環性心境障礙。

首先看看David H. Barlow. V. Mark Durand的《異常心理學》（第四版）對這些障礙的界定：

心境惡劣障礙：一種持續的抑鬱性心境，癥狀比重性抑鬱發作輕、少、時間長。

雙重抑鬱症：既有重性抑鬱發作又有心境惡劣障礙。大部分心境惡劣障礙都難免經歷一次重性抑鬱發作。

雙相障礙：躁狂發作和重性抑鬱交替發作。

循環性心境障礙：一種程度較輕但更加持續的雙相障礙形式。

人總要經歷一個兩維活動水平很低的早年時期，因此兒童的心境惡劣障礙患病率較高（由Kovacs Gatsonis、Paulauskas&Richards於1989年報告），但由於人總要不斷成長，兒童的心境惡劣障礙幾乎都能恢復。

躁狂發作時泛化的極度欣喜，源於抑鬱基質的形成機制爆發性暫時失效？還是爆發性的「去抑鬱」？

答案是前者，因為「去抑鬱」必須通過分化情緒的「去負性」才能實現（045 探秘「情緒」——情緒機制的動力模型）。這種爆發性暫時失效的原因，是整個意識系統動力性活動水平的波動造成的。

波動本是正常現象，但對於31型失衡的兩維結構來說，稍大一點的波動就會引起明顯的結構改變，當動力性活動向上的波動過大時，兩維失衡程度縮小得太快以致影響了抑鬱基質的生髮（相對於31型結構而言的「進行性」32型），於是產生了等效於「去抑鬱」的欣然，由於沒有任何現實事件的支撐，即表現為無緣無故的興高采烈。（如果波動幅度足夠大，甚至可能暫時性地呈現42位型自戀型人格障礙的某些特徵，如自高自大等。）

這種沒有現實支撐的極度欣喜只是抑鬱基質減少過程的反映，當動力性的波動由上升開始逆轉，必然的結果就是抑鬱基質的爆發性集中形成，於是躁狂發作變成了重性抑鬱發作。波動不止，於是就有了交替發作的雙相障礙。

（由於反饋性活動不存在這樣的波動，因此在32位型不會發生類似情況。）

這一原理提示了雙相障礙的兩個結構性條件，一是輕度的31型兩維失衡，二是動力性活動的波動過大。

這個波動過大的原因在於過度啟動的壓抑機制。大量被隔離到意識深層的意向勢力將互相整合，慢慢積累，直到具備足夠的能量重返意識，對於活動水平很低的31型兩維結構來說，這種重返將以「爆發」的姿態呈現，然後就是消耗能量後轉入另一個循環。（壓抑——累積——爆發——再壓抑）

雙相障礙跟抑鬱症中的「抑鬱」不是一回事，一直以來，人們都錯誤地把雙相障礙視為一種「躁狂」

抑鬱是一種生活態度，是對自己進行評價的特殊方式。

抑鬱症，就是關於生活態度和如何評價自己的精神障礙，其發病原理就是解釋如何形成這樣的生活態度；雙相障礙，則是兩種相反的生活態度在同一個人身上反覆交替，其發病原理是探究這種交替背後的結構性神經缺陷。

雙相障礙的核心是交替，在這裡，抑鬱表症是躁狂表症的鏡像。作為一種結構性障礙，雙相障礙的自知力（整合主體的批判力）是不完整的，其抑鬱狀態，正是殘缺的自知力對躁狂狀態進行評價的一種特殊方式。

如果這種波動頻率達到一年4次以上，躁狂和抑鬱快速交替，就成為「快速循環亞型」。

根據David H. Barlow. V. Mark Durand在《異常心理學》（第四版）中引述Bauer、Dunner&Fieve、Kilzieh&Akiskal、Coryell、Whhr、Sack、Rosenthal&Cowdry、McElroy&Keck等的研究：

⑴快速循環型抑鬱對標準治療方法的反應更差；

⑵自殺的可能性更高；

⑶抑鬱癥狀更嚴重；

⑷絕大部分（90%）是女性呢；

⑸大部分以抑鬱發作為首發癥狀，而一般的雙相障礙是以躁狂發作為首發癥狀；

⑹絕大部分（80%）在兩年內就恢復到非快速循環狀態，而5年內只有3%患者會持續癥狀。

這一系列癥狀中隱藏著重要的啟示，目前還遠不能充分發掘。

可能是由於兩維失衡更嚴重，使壓抑更深、深層累積更快、爆發周期更短，從而導致⑴⑵⑶。

女性由於生物和文化的原因，其兩維結構會更傾向於反饋性、尤其是22型和31型，第⑷點可能是又一有力證據。

至於第⑸，很可能是一個錯覺。雙相障礙由正常到發病是一個動力性活動水平波動的波幅漸增的過程，是上升段還是下降段首先突破「正常」與「障礙」的界限，其實機會是均等的。在一般的雙相障礙中，對意向勢力的壓抑、累積是一個相對較長的過程，因而對意識系統的衝擊力被分散了，而集中的「爆發」就相對更容易首先突破「界限」。波動的頻率越高，這種「分散」和「集中」的差別就越小，另一方面由於意識對上升段的「爆發」癥狀更為耐受一些，向下波動就越來越首先突破「界限」，使抑鬱發作成為首發癥狀。

第⑹點說明，「快速循環亞型」很可能是雙相障礙的一種應激性變形（ASD），當突發性惡化的兩維失衡慢慢恢復原狀，暫時性的癥狀也就消失了。

9歲以下的躁狂（易激惹、情緒波動）是很不典型的，常被誤診為活動過度，且持續很久，不象成年人那樣短暫發作。（Biederman等2000）

原因是兒童的「爆發」強度低，常表現為敏感而非「自戀」。

在兒童中，重性抑鬱、躁狂（尤其後者），與多動症的伴發率很高，達到30%——90%。（Biedeman等2000）

但事實上，這不是真正的伴發，多動症本身與躁狂沒有直接的相關性，只是它們都具有較弱的、對勢力波動敏感的兩維活動，因而容易在31、32位型的各種表症之間遊走。

084 人格障礙——依賴型 多動型 受虐型

目錄——《一個簡潔、整合的心理學基本理論》