克力芝與特威凱的二線之爭

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我國有8.5%的患者在一線治療9-18個月後出現了病毒學失敗。而全國數據表明，一線治療的總體治療失敗率為20.8%。由於終身服藥的要求，未來二線治療方案的使用者將越來越多。以下是國內外權威指南的抗逆轉錄病毒治療基本策略：

今年艾滋病大會上，GSK和艾伯維的戰爭非常激烈。這兩家大葯企各自的代表抗HIV藥物，克力芝（LPV/r）與特威凱（DTG）分別公布臨床研究數據，旨在雄霸市場，爭佔二線藥物的領導地位。

克力芝（LPV/r）

作為蛋白酶抑製劑，LPV/r是我國二線方案的免費藥物。LPV/r抗病毒療效確切，CD4復常率高，藥物安全性高，尤其對於患者的免疫重建作用明顯優於非核苷類反轉錄酶抑製劑，自2007年上市後頗受好評。據了解，HIV感染者中約16%-17%的人正在使用以LPV/r為主的藥物方案。目前LPV/r主要用於一線治療方案失敗後的更換二線治療，或用於計劃和正在懷孕的女性治療方案。然而隨著人們對LPV/r的認識逐漸加深，LPV/r的腹瀉、髙脂血症等副作用日益引起重視，而且每日兩次，藥丸體積較大，使服藥依從性難度增大。

9月27日上午，北京佑安醫院吳昊教授在艾滋病大會上講解了《一線治療失敗後患者應用克力芝作為二線治療的療效及安全性分析》，讓我們進一步深入了解克力芝這款上市十年的經典藥物。

克力芝不容置疑的高效病毒抑制率和CD4復常率一直是其最大的優勢：

上市十年來，克力芝進行了多項大規模的臨床研究，強有力的數據支持其作為二線方案的療效確切。尤其是在佑安醫院牽頭的多中心研究，長達6年的隨訪結果表明，94.4%的感染者獲得病毒學抑制，並且未見任何耐葯案例。

這是一張信息量很大的圖表。我們可以發現，2LADY研究的48周隨訪結果表明病毒載量低於400copies/mL的人僅有83.2%，但隨著服藥時間的延長，研究對象的病毒學抑制效果才會越來越好。克力芝雖然具有高效的病毒抑制能力，但是其下降病載的速度較慢，對於需要急切快速降低病載的患者可能不適用。

---拉米醫生點評

在藥物安全性方面，EARNEST和SELECT兩項研究中，克力芝為基礎的二線治療方案安全性良好，主要的3-4級胃腸道反應為2%-3%，因為藥物副作用而導致中斷治療和調整方案的比例為1%-4%。

腹瀉在服用克力芝的患者中仍然比較多見。輕度腹瀉只需及時補充體液鹽水即可，例如喝湯水吃流食，或喝運動型電解質補充液。腹瀉嚴重者請馬上就醫。此外，高血脂問題是克力芝第二種副作用，可通過低脂飲食、服用降脂葯來解決。

---拉米醫生點評

經過十年的努力，克力芝躋身二線方案的行列，被國內外指南一致推薦：一線治療失敗的患者可更換為以克力芝等PI/r為基礎的方案。

克力芝優勢小結：

1、 免疫應答非常好，病毒學抑制率高

2、 安全性良好，3-4級副作用發生率底

3、 國家免費藥物

特威凱（DTG）

隨著整合酶抑製劑治療時代的到來，人們開始把目光逐漸轉移到一款新上市的藥物DTG。該藥物同樣具有高效的抗病毒療效，而且藥物間交互作用很小，副作用更低，服藥時間不受限制，每天只需任意時間服藥一片，從而減輕了依從性的問題。但是2016年CROI大會上有學者指出DTG具有某些神經系統方面的副作用（失眠、頭痛等），需引起重視。

最近，一項名為DAWNING的研究評估了在一線治療失敗的HIV-1感染患者中，DTG+2NRTIs與LPV/r+2NRTIs的療效及耐受性。這項頭對頭的研究似乎正式宣告二線之爭的開始！

9月28日上午，深圳市第三人民醫院王輝教授在艾滋病大會上講解了《關於DTG的進展研究數據》，現在讓我們來認識一下DAWNING研究。

DAWNING研究於2014年12月至2016年8月在全球（中國有51人）隨機納入共624名HIV-1感染者，均採用2NRTIs+ NNRTI方案進行一線治療≥6個月，出現抗病毒失敗，且對PI或INSTI無原發性耐藥性。所有感染者按1:1隨機分為DTG+2NRTIs治療組或LPV/r+2NRTIs治療組。治療24周和48周後的結果均表明，使用DTG方案的感染者其病毒應答率明顯高於使用LPV/r的感染者。

24周及48周的研究數據確實顯示服用DTG方案的感染者其病毒應答率明顯高於使用LPV/r的感染者。但是研究時間未免有些短，如果我們回顧LPV/r的病毒應答時間就會發現，使用LPV/r的感染者在96周的治療效果是明顯高於48周。其實，整合酶抑製劑的降病載速率相對更快，DHHS和EACS指南推薦在妊娠晚期採用整合酶抑製劑（如RAL）快速降低病載以阻斷母嬰傳播，這個推薦突顯整合酶抑製劑快速降低病載的優勢。所以，如果要評估抑制病毒的最終療效，還是要期待DAWNING研究的第96周數據。

---拉米醫生點評

在藥物安全性方面，服用DTG方案的感染者總體的不良反應事件發生率要少於使用LPV/r的感染者：

該表沒有看見具體的P值（P值＜0.05可認為具有統計學差異，也就是說這個差異是本質的區別），但是可根據數值推測P值。差異尤其明顯的腹瀉。LPV/r的臨床研究並沒有詳細說明腹瀉和血脂高的數據，事實上這是無法掩蓋的副作用。最後，表示懷疑的是DTG的神經系統副作用事件，顯然，DAWNING研究數據比較樂觀。

---拉米醫生點評

特威凱優勢小結：

1、 快速降低病載，有效抑制病毒

2、 不良反應事件少，耐受性良好

3、 藥物間交互作用少

4、 每天一片，隨時服藥

5、 不易耐葯

WHO曾預測，二線治療中DTG的使用將不斷替代LPV/r的使用，並且使用比例將於2025年超過LPV/r。