腫瘤病理診斷為什麼重要？什麼情況下需要進行病理會診？

前言

很多患者和家屬都知道病理檢查是定性的確診癌症的「金標準」，但是可能並不了解這個「金標準」在腫瘤診療上到底有多重要、多可靠。隨著醫學的發展，病理能提供的信息遠遠不止確診到底是否是癌症這一點，在確診的同時，病理提供了其他非常重要的信息，例如癌細胞來源、惡性程度、腫瘤的擴散範圍等。病理對於確定癌症分期，從而指導癌症的最佳治療方式上扮演著非常重要的角色，也是預測患者治療效果（預後）的主要指標。

本文講述了病理診斷在癌症這一疾病領域中的地位，並且以乳腺癌的病理為例講述病理到底包含哪些信息，重要性體現在什麼地方，以及病理是如何指導治療等信息。

本文關鍵信息

• 腫瘤的診斷有多種手段，包括臨床診斷、影像診斷、手術診斷、生化診斷等等，但是組織病理學診斷是最理想、最可靠的診斷依據，是確診癌症的金標準。
• 惡性腫瘤治療前，除極少數情況（預計少於1%），均應有明確的組織病理學診斷，否則無論臨床上如何懷疑患者為惡性腫瘤，都不能完全確立診斷並實施放化療等有一定不可逆的副作用的治療。在大範圍切除腫瘤累及和鄰近的組織器官前，也需要在手術過程中採用冰凍病理明確腫瘤的為惡性後才能進行腫瘤的根治術。
• 除了確診是否癌症之外，病理對於指導治療方案和預測預後有著關鍵性的作用。
• 鑒於病理的重要性，如對病理有任何疑義，或病理類型少見，或主治醫生建議最好進行病理會診，可委託我們在病理全國第一的上海腫瘤醫院進行病理會診，由專攻相關疾病最專業的病理醫生進行會診。病理的疑義包括：到底是否是癌症？癌症的惡性程度？癌症的類型等等。

*************************腫瘤的診斷方式及病理診斷*************************

腫瘤的診斷有多種方式，但都是為臨床治療服務的，診斷明確是治療的前提，診斷還能反映腫瘤治療的可靠程度（經常有誤診為癌症的病人，號稱通過草藥偏方等治好了的故事，細緻的追問一下，病人在診斷時，往往都沒有病理確診）。隨著醫學新技術和新方法的不斷湧現，腫瘤的診斷依據也在不斷變化，日益趨向更精確、更可靠。目前將腫瘤的診斷依據分為5級，可靠性依次遞增，組織病理學診斷為最高級別的診斷依據：

• 臨床診斷：僅根據臨床病史和體格檢查所獲得臨床癥狀和體征等資料，結合腫瘤基礎知識和臨床實踐，在排除其他非腫瘤疾病後所走出的診斷。比如說經驗豐富的醫生可以依靠觸診摸到患者頸部的結節。但臨床診斷一般用於臨床初診環節等情況，一般不能作為治療依據。
• 影像和腫瘤標誌物診斷：指在臨床符合腫瘤的基礎上，結合具有一定特異性檢查的各種陽性結果而作出的診斷。包括實驗室腫瘤標誌物和生化檢查、影像學檢查等。例如。肝癌的甲胎蛋白（AFP）檢查、肺癌CT上看到的腫塊影、腹部臟器腫瘤的超聲檢查，甲狀腺結節的放射性核素顯像等。
• 手術探查和內鏡檢查診斷：外科手術或內鏡檢查時，通過肉眼直接觀察贅生物的特性而作出的診斷，但取材未經病理學證實。
• 細胞病理學診斷：依據脫落細胞學或穿刺細胞學以及外周血塗片檢查而作出診斷。相比組織活檢的樣本，細胞學檢査樣本更容易獲得，所需設備較簡單，操作、製片和檢查過程快速，給患者造成的痛苦很小，也更便宜。細胞學檢査還適用於宮頸癌和食管癌等腫瘤的普查。但是局限性在於，細胞學檢査有較髙的假陰性率,一般為10%左右。因此，細胞病理學陰性結果並不能否定惡性腫瘤的存在。深部腫瘤如肝癌、肺癌、胰腺癌和腎癌等，常難以取得較理想的標本;早期食管癌、賁門癌和肺癌,儘管拉網或痰液細胞學檢査為陽性，影像學檢査往往不能顯示出腫瘤的確切部位，難以精確定位而影響治療，還需進一步做內鏡檢査來確定腫痛的部位。細胞學檢査結果如與臨床不符或有爭議的病例，應設法取活組織做組織病理學檢査,以明確診斷。
• 組織病理學診斷：腫瘤經空芯針穿刺、鉗取、切取或切除後，製成病理切片進行組織學檢查而做出診斷。

上述5級診斷依據的可靠性依次遞增，組織病理學診斷為最理想的診斷依據。在手術和內鏡檢查時，如疑為腫瘤，均應取活組織檢查，特殊情況下至少應做細胞學塗片檢查。惡性腫瘤治療前，除極少數情況，均應有明確的組織病理學診斷，否則無論臨床上如何懷疑患者為惡性腫瘤，都不能完全確立診斷並實施損毀性治療，如大範圍的手術和放化療等。有些腫瘤如肺癌可以通過痰塗片找到癌細胞而確診，白血病可以通過骨髓穿刺和外周血塗片檢查做出診斷和分型。對於院外已確診的腫瘤患者，尚需複查全部病理切片和（或）塗片，對外院病理進行會診，以保證腫瘤病史資料的完整性，糾正可能產生的診斷失誤。

如果沒有病理確診，對腫塊或贅生物的判斷只能是「霧裡看花」或者是「知人知面不知心」，這種情況下武斷做出確診癌症的判斷，並實施針對癌症的手術、放療化療等治療，對患者的弊是遠遠大於利的。

*************************病理診斷目前都能提供什麼信息？*************************

如有可能，醫學科學家們總是想把最先進的科技應用在腫瘤的診斷和治療上，因此腫瘤的診斷和治療一直在不斷的發展，這同樣適用於病理學的發展。現代腫瘤的病理學檢查已經從過去單純的形態學診斷（組織學分型）轉變為結合形態學、免疫表型、基因檢查來做出診斷（分子診斷和分子分型）。

• 病理在過去主要是一個定性「診斷」的金標準，即幫助診斷到底是不是癌症（良性或惡性）。惡性腫瘤意味著它可以生長並擴散到身體的其他部位。良性腫瘤是指能局部膨脹性生長但不會擴散到其他部位的腫瘤。
• 病理也提供了很多定量的描述：例如肺癌是什麼類型：腺癌還是鱗癌？這對於用藥和治療策略都有很大的影響。
• 病理現在還需要準確的回答癌的「好與壞」，即癌症的惡性程度：Grade 分級。這是判斷「預後（治療效果）」非常重要的指標。
• 在確認腫瘤性質的同時，病理還能對腫瘤的發展程度作出評定，即腫瘤的生長部位、浸潤程度、區域淋巴結有無轉移、有無遠處轉移存在，即確定腫瘤的病理分期。正確的診斷和分期是合理治療的前提和基礎，也是預測病人預後的主要指標。
• 病理在過去主要是細胞與蛋白質水平的腫瘤標記，現在增加了分子水平的生物標記（免疫組化和基因檢測）；這對於預測用藥，尤其是靶向藥物和免疫治療藥物的反應以及預後都很重要。
• 病理診斷的核心在過去是癌症的特異性，現在及今後將強調癌症的生物學特性。除相關分子指標外，免疫相關指標與預後的關係也得到重視。

病理診斷是癌症患者病史資料非常重要的部分，國內最好的幾家專科腫瘤醫院在收治在外院接受過治療的癌症患者時，不成文的規定是必須在本院先行會診病理，否則不予治療。患者及家屬一定存檔保存好，這不僅為患者的診斷、治療和預後提供了關鍵性的重要信息，如有萬一有需要的話，病理診斷也是判斷醫療糾紛最核心的依據。

*************************病理診斷由誰做出？都涉及到哪些流程和檢測？*************************

病理醫生是專門從事通過各種檢查和測試評估細胞，組織和器官來診斷疾病的醫生。癌症確診最可靠的方式是組織病理學的診斷，即腫瘤經空芯針穿刺、鉗取、切取或切除活檢組織後，製成病理切片進行組織學檢查而做出診斷。在活檢後，病理醫生需要做一系列檢查才能做出診斷。

獲得活檢組織有很多種方式，在我們此前發出的文章中有詳細介紹，可閱讀文章穿刺活檢會引起癌症擴散或轉移嗎？獲得更多相關信息。

病理醫生進行的檢查和操作大致如下：

• 活檢標本放入裝有水和甲醛（福爾馬林）或其他液體的容器中保存。
• 病理醫生用肉眼觀察組織樣本。並做出相關大體描述，肉眼檢查是很重要的，因為病理醫生可能會看到提示癌症的特徵。這也有助於病理醫生決定大的活檢樣本中哪一部分在顯微鏡下觀察最為關鍵。
• 病理醫生製作永久切片或冰凍切片或塗片。
• 切片或塗片被放置在玻片上，然後浸入一系列染料中，以改變組織、細胞及亞結構的顏色。這些顏色使細胞更容易在顯微鏡下觀察。對於大多數活檢標本，這種染色處理是必要的。
• 然後（通常在活檢完成後的第二天），病理醫生在顯微鏡下觀察組織樣本做出診斷並生成病理報告。以這種方式觀察固體的標本稱為組織學標本，組織學研究細胞和組織的結構。
• 細胞在常規處理和染色後，癌細胞的類型和級別通常能在顯微鏡下觀察的很清楚，但情況並非總是如此。有時病理醫生需要採用其他程序進行診斷。這包括免疫組化染色，流式細胞儀檢查，細胞遺傳學和分子生物學檢查（染色體分析、熒光原位雜交FISH等）等。

後續我們會詳細講述這些過程和檢測。

*************************組織標本取樣多久後病理報告可以準備好？*************************

病理醫生通常在活檢或手術後10天內出具病理報告。常規活檢和細胞學結果在樣品送入實驗室後，快的話可能1到2天結果就出來了。但是出於許多原因，有些樣本需要更長的時間來完成檢測，這些原因包括：

• 通常是技術原因導致報告結果的延遲。例如，含有大量鈣的骨骼和其他硬組織需要特殊處理，時間更長。延遲的另一個技術原因是用於保存組織的福爾馬林溶液需要較長時間才能穿透含有大量脂肪組織的樣本，如乳腺組織活檢。
• 需要看更多的組織
• 特殊染色或檢測
• 獲得其他病理醫生的會診意見：延遲病理報告的另一個重要原因是病理醫生可能希望從其他專家那裡得到會診意見。雖然某些癌症的異常特徵很明顯，但有些特徵很難識別。此外，對於某些非常罕見的癌症類型，如果不從專門從事該領域的專家那裡獲得會診意見，如果是負責任的病理醫生，往往不願意做出含糊的診斷。幾乎每一個器官系統（消化、頭頸、乳房、骨骼、生殖等）都有專攻此領域的病理專家。當出現很難或很罕見的病例時，玻片通常通過郵件或數字圖像發送給專家。這種會診可以推遲報告好幾天甚至1-2周。

************************************病理報告都包括哪些信息？************************************

病理報告往往很長很複雜，不同的病理醫生和實驗室可能用使用的格式和順序也不一樣，甚至使用不同的詞來描述同一事物，讓患者和家屬非常疑惑。但無論無何，它通常包括如下部分，這些部分有時區分的很明顯，有時信息集中在一起。

1、病人，醫生和標本的識別信息。這部分包括如下內容：

• 病人的姓名、出生日期以及其他個人信息
• 分配給病人的唯一編碼（病理號），以幫助識別樣本
• 病理醫生簽字，以及對標本進行檢查的實驗室信息
• 標本的細節，包括活檢或手術的類型，以及組織的類型

2、臨床信息

報告中接下來的一部分通常包含由取得組織樣本的醫生提供的病人信息。這可能包括患者的病史和對病理醫生提出的特殊要求。

例如，如果淋巴結樣本是從已知的在另一個器官患有癌症的病人身上取出的，醫生會關注原發腫瘤的類型。這些信息對於指導病理醫生選擇特殊的測試方法可能是有用的，以發現淋巴結中的癌細胞到底是其他原發腫瘤轉移來的或是淋巴結內的細胞本身癌變的。

2.1、大體描述:也稱巨檢或肉眼所見。

在醫學上，「大體」或「巨檢」是指不使用顯微鏡進行觀察。這就是病理醫生通過肉眼觀察、測量和感受組織樣本。

對於一個小的活檢組織，這個描述是幾句話，列出它的大小、顏色和一致性。較大的活檢組織標本，如來自乳腺癌切除術的樣本，將有更長的描述，包括整片組織的大小，癌症的大小，癌症離最近的組織手術切緣的距離，腋下區域發現了多少淋巴結，以及非癌組織的出現。關於組織從從何處切取的描述也會包括在內。

對於細胞學標本，大體描述很短，通常記錄醫生做的玻片或塗片的數目。如果樣品是一種體液，體液的顏色和體積會被記錄。例如：

2.2、微觀描述，也稱為「鏡檢」

這是報告的主要技術部分。它描述了病理醫生在顯微鏡下觀察到的癌細胞的信息。它們是如何排列在一起的，癌細胞侵入標本周圍組織的程度通常也包括在微觀描述中。任何其他研究的結果（組化染色、流式細胞術等）都可能在顯微鏡下描述或在單獨的段落中記錄。這部分的關鍵描述會影響癌症診斷和後續治療。

• 是否是浸潤性的癌症。許多類型的腫瘤可能是浸潤性的，也可能不是浸潤性的（即原位癌）。浸潤性的腫瘤可以通過一個稱為轉移的過程擴散到身體的其他部位。雖然非浸潤性的腫瘤不擴散，它們也可能在未來成長或發展成浸潤性的腫瘤。如果是浸潤性的腫瘤，病理學家還要研究並描述腫瘤已浸潤到附近的健康組織得範圍，這是非常重要的信息。
• 級別。級別描述了癌細胞與正常細胞的相似性。通常來講，病理學家研究這些細胞在大小，形狀和染色特性的差異。腫瘤細胞看起來更像正常細胞，則稱之為低級別或高分化。腫瘤細胞看上去更不像是正常的細胞被稱為高級別、低分化或未分化。通常來講，癌細胞級別越低，說明癌細胞越像正常細胞，預後越好。對不同類型的癌症，有不同的分級別的方法。

• 細胞分裂速度有多快，有絲分裂率。病理醫生通常記錄有多少細胞在分裂，即有絲分裂率。正在分裂的細胞數量很少的腫瘤通常是低級別的。
• 腫瘤邊緣。另一個重要的因素看活檢樣本的邊緣是否有癌細胞。切緣「陽性」或「累及」表明活檢樣本邊緣有癌細胞。這意味著，體內可能仍有癌細胞，需要繼續接受局部治療，一般是放療。例如：

• 淋巴結。病理醫生也會記錄癌症是否已經擴散到附近的淋巴結或其他器官。淋巴結是很小的豆狀器官，幫助對抗疾病。淋巴結含有癌細胞時被稱為「陽性」，不含有癌細胞時稱為「陰性」。已經進入血液或淋巴血管的癌症更有可能擴散到其他地方。如果病理醫生觀察到這些，會把這些信息包括在報告內。

• 分期。通常情況下，病理醫生使用美國癌症聯合委員會（AJCC）的TNM分期系統對癌症進行分期。TNM分期系統採用三因素：

T：腫瘤的大小和位置（即腫瘤Tumor，用字母T表示）

N：癌細胞是否已擴散到附近的淋巴結（即淋巴結Lymph Node，用字母N表示）

M：腫瘤是否已經擴散到身體的其他部位（即轉移Metastasis，用字母M表示）。

病理分期，和其他診斷的結果，共同幫助確定腫瘤的臨床分期。這一信息指導患者的治療選擇。下圖醫生根據各方面情況手寫了期別。但是實際上，有時醫生並不會明確寫出「病理分期TxNxMx」的診斷，讓患者和家屬非常的疑惑。了解更多關於癌症的分期可閱讀相關文章一文讀懂腫瘤病理分期。

• 其他檢查的結果。病理學家可以進行特殊的檢查，以確定腫瘤特定的基因、蛋白質和其他指標。這些檢查的結果可以作為單獨的部分或以一份單獨的報告形式給出。這些額外的檢查對於診斷來講尤其重要，因為最佳治療選擇可能取決於這些檢查結果。例如分子病理檢查：

例如鏡檢：

3、顯微鏡下染色後癌細胞的照片

4、病理結果或意見

病理報告中最重要的部分是最終診斷。儘管這一部分可能在頁中或底部，這是檢測過程的最重要的內容。醫生依靠最終診斷幫助決定最佳治療方案。如果診斷是癌症，這一部分將記錄癌症的確切類型，通常也包括癌症的等級。例如：

5、注釋/建議

在進行最終診斷後，病理醫生可能希望為醫生治療病人提供更多的信息。注釋部分經常用于澄清問題或推薦進一步檢查。

6、報告摘要

有一些癌症的病理報告包含了與治療決策相關的結果摘要。

與既往病理診斷的差異

有時，同一個患者活檢病理報告可能和之後切除的整個腫瘤的病理報告不一樣。這是因為腫瘤不同部分的特徵有時可能會有所不同。醫生需要考慮所有的報告，來制定針對患者的具體治療方案。

*************************乳腺癌為例：病理如何指導治療方案*************************

1、全乳切除後，根據病理情況確定是否需要進行術後放療。

乳腺癌全乳切除術後放射治療適應證：

全乳切除術後放療可以使腋窩淋巴結陽性的患者5年局部-區域複發率降低到原來的1/3~1/4。全乳切除術後，具有下列預後因素之一，則符合高危複發，具有術後放療指征：

• 原發腫瘤最大直徑大於等於5cm，或腫瘤侵及乳腺皮膚、胸壁。
• 腋窩淋巴結轉移大於等於4枚。
• 淋巴結轉移1～3枚的T1/T2，目前的資料也支持術後放療的價值。其中包含至少下列一項因素的患者可能複發風險更高，術後放療更有意義：年齡小於等於40歲，腋窩淋巴結清掃數目小於10枚時轉移比例大於20%，激素受體陰性，HER-2/neu過表達等。

上述預後因素除了年齡（病理報告也會有這一信息）之外，全部是病理學信息。

2、乳腺癌術後根據病理情況確定輔助化療的適應證。

• 浸潤性腫瘤大於2cm。
• 淋巴結陽性。
• 激素受體陰性。
• HER-2陽性(對T1a以下患者目前無明確證據推薦使用輔助化療)。
• 組織學分級為3級。

所有癌症的治療，都需要在權衡患者獲益和風險的情況下做出，只有在患者的收益大於風險時，外科手術、放療、化療等藥物治療才是有價值的。如果沒有上述乳腺癌的相關病理信息，上述輔助放療或化療的治療決定無法準確的、規範化的實施，對患者的風險評估和獲益更加無從了解。

*************************乳腺癌為例：病理如何預測患者的預後*************************

根據乳腺癌病理情況（淋巴結轉移和其他信息）判斷乳腺癌術後複發的風險:

******************************諮詢醫生的問題**************************************************

為了更好的了解你的病理報告，可以諮詢醫生以下問題：

• 我的癌症是什麼類型的癌？它來自哪裡？
• 腫瘤有多大？
• 癌症是浸潤性的還是非浸潤性的？
• 癌細胞生長的速度有多快？
• 癌症的級別如何？這個級別是什麼意思？
• 是整個腫瘤都切除了嗎？在切除標本邊緣是否有癌細胞存在？
• 淋巴管或血管裡面有癌細胞嗎？
• 癌症的分期如何？這個分期對我的治療和預後意味著什麼？
• 病理報告清晰的明確了腫瘤的特點嗎？我們應該進行病理會診嗎？
• 需要重新取一個樣本再次檢測或到另一個醫院的病理科做進一步的檢測嗎？

關於病理會診（第二意見）

病理會診是病理科常規工作之一，其目的是徵詢第二種醫療意見或更多種意見,以提高病理學診斷的質量，從而獲得更好的針對患者的治療方案。

由於用於病理學診斷的組織學切片可以永久保存，同時能夠讓不同或相同、一個或多個病理醫師在相同或不同時間進行評價，這對疑難或有爭議的病例進行會診提供了可能。

我國現有的大多數醫院病理科幾乎每天都要面對涉及全身各部位的不同疾病作出病理學診斷，而病理醫師由於自身經驗、知識累積和工作條件所限, 任何一位病理醫師都不可能通曉所有疾病的診斷。由於臨床醫學的發展，各學科的分支越來越細，僅外科學就已分成神經外科、胸外科、普外科、泌尿科、矯形外科、小兒外科、腫瘤外科等十幾個專科,對病理學診斷的要求也越來越高。綜合性醫院的病理科醫師對專科疾病(如血液病理學、腎臟病理學、肝臟病理學、神經病理學和皮膚病理學等）的診斷標準較難以掌握，而專科醫院的病理科醫師一般也不熟悉本專科以外疾病的病理診斷和鑒別診斷。所以，對病理醫師而言，需要病理會診來解決一些疑難病例和少見病例的病理學診斷。

病理會診可在病理診斷報告書籤發之前或之後。病理診斷報告書籤發前的病理會診常因病例疑難或少見，主檢病理醫師難以作出明確診斷，這就需要遞交科內討論或進行院外專家的會診。

病理診斷報告書籤發後的病理會診原因較複雜：

• 第1種情況是原診治醫院受醫療技術限制，無法治療或無法進一步治療而需要轉院，收治醫院的臨床醫師為確保在準確診斷前提下進行治療，提出病理會診。
• 第2種情況是原診治醫院的臨床醫師認為病理學診斷結果與臨床不符，與病理醫師溝通後仍不能達成一致意見，提出院外會診。
• 第3種情況是患者及其家屬對原診治醫院病理學診斷的報告存有疑慮而要求院外會診，此時往往由患者或其家屬到一家或多家醫院要求會診;
• 第4種情況是基層醫院病理科條件所限，不能進行一些特殊檢査如免疫組織化學、電鏡等，要求上一級有條件的醫院會診。
• 第5種情況是原診治醫院與患者發生醫療糾紛，患者及其家屬提出法律訴訟，法院要求上一級醫院予以會診。

根據我國政府的要求，醫院需要存放患者的組織標本15年或更長的時間，並且根據相關法規醫院有義務根據患者要求借出病理切片做病理會診用。患者需要提供身份證和住院號，繳納押金後從醫院病理科借出，並在病理會診結束後歸還給原醫院。

復旦腫瘤醫院病理是公認的全國病理第一，如有病理會診需求的外地患者，不想長途跋涉的話，也可以聯繫我們代為進行復旦腫瘤醫院的病理會診。祝一切順利！

其他相關文章：

一文讀懂腫瘤病理分期

一文讀懂食管癌的病理報告

一文讀懂結直腸癌病理報告

一文讀懂肺癌病理報告

穿刺活檢會引起癌症擴散或轉移嗎？

淋巴結以及淋巴結轉移到底是怎麼回事？

參考資料：

湯釗猷教授主編《現代腫瘤學》

中國抗癌協會乳腺癌診治指南（2015版）

http://www.cancer.net

http://www.cancer.org

非經授權，禁止轉載；歡迎個人轉發朋友圈。本信息僅供參考不做診療指南，具體疾病診治請諮詢主治醫生。

----更多文章請到尚方慧診講腫瘤 - 知乎專欄；更多回答請看知乎用戶

----關注微信公眾號（sfhz-patient）獲得更多腫瘤專業資訊和國內外腫瘤就醫深度見解