優培景程USMLE臨床醫學（腎病）病例分享：

一名18歲女性患者來到急救部，癥狀為新發皮疹和全身不適。她的姑媽有糖皮質激素治療狼瘡病史。她的病史除了排尿困難和一周前排尿次數增加（復方磺胺甲惡唑治療見效）外，其他病史都不明顯。病人沒有服用藥物，不使用違禁藥物。她已經在過去的4個月內有固定的性伴侶。她的體溫是38℃（100.4℉），脈搏86次/分，呼吸16次/分，體檢發現瀰漫性斑丘疹。沒有肋椎壓痛。患者無關節腫脹或積液。她的血清肌酐2mg/dL。尿檢顯示2-5紅細胞/高倍視野：大量白細胞管型，輕度蛋白尿。

怎麼管理這個病人？

①初步診斷分析：

急性間質性腎炎的病因可分為以下幾大類：

（1）藥物

（2）感染

（3）自身免疫性疾病

（4）惡性腫瘤

（5）代謝性疾病

（6）特發性急性間質性腎炎

其中以藥物導致的急性間質性腎炎最常見。

急性間質性腎炎的診斷標準

急性間質性腎炎的臨床診斷目前尚無統一標準。典型的藥物過敏性AIN病例可根據近期用藥史、藥物過敏表現、尿檢異常和腎功能短期內進行性下降作出臨床診斷。確診必須依靠腎活檢病理檢查。

此病人臨床表現為典型的過敏性間質性腎炎（AIN）：急性腎功能衰竭、發熱、皮疹、最近的對氨基苯甲酸類抗生素（磺胺類）的攝入，歷史和白血細胞（WSC）使尿液分析。患者還可有關節痛和嗜酸性粒細胞尿。癥狀通常出現5天到數周后使用的藥物。

②進一步風險分析

藥物導致的急性間質性腎炎的特點：

藥物是引起急性間質性腎炎最常見的原因，其中以抗生素（尤其是(5-內醯胺類抗生素、磺胺類、利福平）及非甾體類抗炎葯（特別是布洛芬）最為常見。藥物導致的急性間質性腎炎的典型臨床特點有:①有發熱、皮疹、關節痛等變態反應表現;②其發生與藥物劑量沒有直接關係；③再次暴露於相同藥物或類似藥物可出現相同癥狀;④不同藥物所致的急性間質性腎炎臨床表現不完全相同；⑤腎臟表現可有少量蛋白尿、尿白細胞增多，尿嗜酸性粒細胞增多，腎功能異常等;⑥腎臟病理學檢查是急性間質性腎炎診斷的金標準。

③病人診治

思路：包括病因治療、支持治療。

1. 病因治療

（1）去除病因:立即停止引起本病可能相關的藥物。

（2）糖皮質激素:潑尼松0.5 ~1mg/(kg*d)，清晨頓服，1個月內逐漸減量至停用。

2. 支持治療

（1）一般治療：觀察每日尿量、尿比重、尿滲透壓、尿酶及生物標誌物（NAG/RBP/NGAL/ KIM1)、體重、血壓變化，保持容量平衡;糾正水電解質紊亂，維持酸鹼平衡;加強營養支持;避免感染。

（2）血液凈化治療。

④AIN預後患者溝通

思路：多數藥物相關急性間質性腎炎預後良好，在去除誘因後腎損傷能逐漸恢復至痊癒。

【急性間質性腎炎的診斷及治療流程】

USMLE STEP2CK樣題：

An 18-year-old girl comes to the emergency department with a new-onset skin rash and malaise. She is concerned as her aunt has lupus treated with corticosteroids. Her medical history is unremarkable except for dysuria and increased urinary frequency a week ago, which was effectively treated with sulfamethoxazofe-trimethoprim. The patient takes no medications and uses no illicit drugs. She has had the same sexual partner for the past 4 months. Her temperature is 38.0℃ (100.4 ℉): pulse is 86/min: and respirations are 16/min. Physical examination reveals a disseminated maculopapular rash. There is no costovertebral tenderness. The patient has no joint swelling or effusion. Her serum creatinine is 2.0 mg/dL. Urinalysis reveals 2-5 red blood cells/hpf: numerous white blood cell casts, and mild proteinuria.

Which of the following is the most likely diagnosis?

A. Disseminated gonococcemia

B. Interstitial nephritis

C. Lupus nephritis

D. Postinfectious acute glomerulonephritis

E. Pyelonephritis

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