膝關節術後，角度練習的原則

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原文連接：關節損傷後活動度練習的原則_好大夫在線

轉自呂崢。

關節損傷後，為保證受損組織得以順利的癒合，同時防止出現二次損傷，通常會針對受損關節或受損部位周圍關節進行不同程度的制動。雖然制動的程度各不相同，但是有一個共性是不可避免的：制動必然造成功能障礙。功能障礙可表現在很多方面（可參照我之前的留帖），此貼特別表述關節活動度（ROM）障礙的相關內容

通常，功能障礙的發生與制動的程度、制動的手段、損傷的程度、受傷個體的差異等諸多因素有關，要想獲得良好的治療效果，在為患者制定出一套具有針對性的康復計劃之前，

先要對患者進行全面的評定，需要了解的內容包括：患者的年齡、性別、溝通表達能力、職業要求、慢性病史、受傷史、傷後處理方法、手術方案（如果有）、手術水平（實際評估）、現損傷癒合程度、現功能水平、原功能水平、健側（一側肢體損傷）功能水平、患者對自身康復治療的預期等等（甚至患者生活水平都是需了解的，這關係到患者怎樣才能獲得對其性價比最高的治療方案）。通過這些信息，我們能夠清楚的對我們將要面對的患者有一個全面的認識，從而掌握我們面對的情況，及應對方法，知道「該怎麼做」，並大致預期治療效果。

通過初期的評價——這當然也是康復治療的正確步驟，我們要開始針對患者實際情況制定適當的治療方案。

在任何方案實施前，取得患者的充分信任是非常重要的，試想面對一個充滿疑惑不解和滿心狐疑的患者，醫患雙方良好的配合無論如何難以實現，所以這時就需要我們以友好的態度、科學的講解（簡要）為患者提供一個良好的印象，在取得患者的初步信任後，治療可告啟動。

可以想像，經歷長時間的制動後，絕大多數患者都會出現明顯的關節活動度障礙，在治療中，為保證治療效果，不可避免的要對患者適當施以較重的手法，以松解關節粘連、牽拉攣縮組織，故，在施術的同時，必然產生相當程度的疼痛感且無可避免。在開始治療前，還應該把預防針打好，把可能出現的情況事先講清，以免對患者造成過大的刺激。為了保證患者不在第一次治療後就被擊潰信心，治療的量應循序漸進，由小至大。治療的開始幾次，可以採用相對輕柔的手法，使患者能夠比較輕鬆的適應並有信心繼續日後的治療。

待患者已經完全信任自己並確信有此必要時，可逐漸增強訓練強度，以加快治療進程。如上所言，制動不是一天兩天的問題，制動後產生的功能障礙，情況可能非常複雜。關節內粘連、周圍組織間的粘連，關節周圍軟組織（肌肉、肌腱、韌帶、關節囊、筋膜、皮膚、瘢痕等）攣縮，都可能導致嚴重的ROM障礙。在這種複雜的情況下，針對ROM的手法一般都會對患者產生強烈的刺激，對相應組織產生強烈的刺激，甚至是一定程度上的損傷，在這樣的治療過程中，疼痛，軟組織間毛細血管損傷，關節應激反應（炎性反應），都可能隨之出現。這時，就要根據患者反應情況，重新調整訓練量了。

要知道，疼痛雖然是不可避免的，但是為患者製造痛苦絕不是我們的目的，治療過程中，一定要盡量避免可以避免的所有疼痛感。治療過程中，要隨時與患者保持良好的溝通，仔細詢問並用心體會患者疼痛的部位、性質、程度等方面的變化情況。

根據觀察，一般情況下，患者主觀感覺在關節鬆動手法過程中，對攣縮組織的牽拉痛感、撕裂關節內外粘連產生的鈍痛感、關節大量積液導關節內脹痛感、關節內滑膜嵌頓造成的尖銳痛感等是最常見的幾種情況。

針對不同的感覺要用不同的方法應對。

首先，牽拉痛是我個人比較希望患者出現的感覺，出現這種情況時，可以認為在一定範圍內，患肢關節粘連的影響已經小於攣縮，只要採用輕柔、持久的牽拉力，經過一定時間的堅持，就能夠重新賦予攣縮的軟組織一定的生理長度和逐漸趨向正常的張力。此時，決不能過量以及暴力牽拉，否則將適得其反。

由於一些因素，關節及關節周圍產生粘連的程度不一，對於初生（一般不超過三個月）的細小粘連，可能通過少量次數的大強度手法（即某些教材上所謂4至5級關節鬆動術），採用快速，小範圍（不大幅超越患者極限量）手法，起到撕裂的作用，撕裂時通常會聽到細微的「扯斷細棉線樣聲音」，並感覺有一定的「突破感」。對長時間（通常大於三個月）形成的比較頑固的粘連，一般不再使用這種方法，這時的手法仍然要採取較強的手法，以比較長的時間在出現較大阻力處停留，至患者感覺上的極限出現之前再用力推動一個比較小的行程，這樣有可能將粘連扯開一部分，如果粘連頑固到相當程度以致無法扯開，那就需要更長期的努力了，堅持，需要醫患雙方。

在治療過程中，患者還會經常感到關節間隙出現尖銳的疼痛感，這很可能是關節內滑膜的反應了。由於刺激導致滑膜充血、滑膜皺襞增生、滑膜的粘連等原因會導致滑膜在運動的過程中，在關節間隙中遭受擠壓，這時就要根據實際情況，在不違反人體正常關節活動方向的前提下，針對受術關節進行一定的軸向牽拉，結合軸向牽伸的關節鬆動術，可盡量改善滑膜受壓的現象。軸向牽伸是一種常用的關節鬆動技術，屬於關節附屬運動，以關節面之間的滑動為多，不同關節適用於沿不同方向的軸向牽伸，至於採用多大量的力量進行操作，有賴於術者的個人體會，難以量化。

至於單純關節積液造成的脹痛，那基本就是之前的運動量過大造成的，過量積液造成關節內壓力增大，就會很難使關節正常運動起來。試想，吹足氣的氣球也是很難捏動的。這時，暫停治療吧，適當的制動，冰敷，理療可以產生比較好的效果，等積液自行吸收到一定程度，關節運動功能自然可以趨向正常。如果沒有很好的消毒條件，也不建議關節穿刺抽取積液，這種方法對關節的刺激很可能導致關節更加嚴重的出現積液，要相信人體自身的調節能力。

也出現過一種患者，明明功能障礙很嚴重，在接受治療過程中卻毫無疼痛感，功能也難以改善，這就說明粘連，攣縮已經到了不可救藥的地步，有時，勸說患者適當的放棄也是相對經濟的。當然，不能說放就放，那必須是在努力嘗試之後經多方斟酌才能做出的無奈決定。

功能練習中絕不會僅僅有這些變化，它們可能集體出現，也可能出現其他新的情況，具體問題還要具體分析，體會新情況採取應變方案，增強預知隱患的能力，將隱患扼殺在發生前，以獲得最大的效率。

訓練量應該多少為宜呢？一天多次？每天一次？還是多天一次？以我個人的經驗為例，根據患者傷情，在治療初期先為其安排每周三至五次的會產生較強刺激的大量訓練，訓練三至五次後，觀察其每次訓練時及練後的反應和恢復（消痛、消腫、靈活性）能力，以決定適宜訓練量。在數年的從業經歷中，既出現過一天多練從不間斷的案例，也出現過一周一練休息六天的案例，看來，不能機械的執行既定的康復方案，只有根據實際情況隨時調整隨時變化，才能將患者傷情的變化盡在掌握，並作出正確的處理。要敢於、善於隨時懷疑和否定既定的康復方案！要知道，真正的康復不是一成不變的，而是隨時處於變化中的，只有掌握了患者病情變化的規律，才能在治療工作中掌握主動。

以上是本人在運動損傷後關節活動度治療方面的一些經驗，在此與大家分享，如有高手有其他經驗，誠盼指正補充。