為什麼USMLE不需要托福成績了？

考試要得到好的結果，總要明白考點是什麼，我們來搗搗歷史，看看STEP2CS的考試核心點。

這就是CS第一原則：醫患正確溝通

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上個世紀初的美國，Ernest Avery Codman 醫學博士（1869年12月30日 - 1940年11月23日）就大膽的提出我們應該向病人學習我們的短處，隨後Avedis Donabedian 進一步建議我們應該用病人的反饋成為醫生評價體系的一部分，從此「病人為中心的思想」就在美國醫療界埋下了種子。

1998年前，USMLE（美國執業醫師執照考試）是沒有Step 2 CS部分的，所有想在美國當醫生的人無論國籍只需要考Step 1和Step 2（即現在的CK部分），也就是兩個文本考試即可。當時對那些來自美國以外的醫學院校畢業生，尤其是非美國國籍者，英語水平參差不齊，ECFMG（主管國外醫學生的機構）需要一個客觀標準來篩選出合適的醫生——托福。

然後「病人為中心」的思想（Patient-CenterednCare）卻是讓外國醫學院畢業生最先體驗到了。1998年，ECFMG為了評價外國醫學生/畢業生（International Medical Graduates, IMG）使用英語在醫療環境下交流的能力，設計了Clinical Skill Assessment（CSA），這就是CS考試的雛形。

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當時，這考試需要醫生多次與不同標準病人進行接觸，流程包括：自我介紹、採集病史、查體、對病人陳述impression、書寫病歷。然後通過匯總這些要素的表現，來考察一個外國醫學院畢業生在醫療環境下運用英語與標準病人交流的能力交流能力和英語口語。因為是過渡時期，沒有人知道新的考試是否能有效選拔人才，所以這個考試也要求同時考托福。

考托福的辦法並沒有堅持多久，因為有批評者指出，如果所有外國醫學院畢業生都強制參加這個考試，而美國醫學院畢業生不需要參加考試，那麼某種程度上是不是施行了雙重標準呢？這對一個追求公正平等的國家來說，是不可接受的。

進而催生了以臨床口語(Spoken English Proficiency, SEP)為主要考試形式的Stepn2 CS的誕生。

Step 2 CS改變了過去的CSA是只要求IMG的考試，而新的CS考試變為所有參加美國醫師執照的人都必須通過的考試了，不管是美國醫學生（AMG）還是外國醫學生(IMG)都得參加。

雖說取消了托福考試，但添加了一項單項否決標準，即英語口語表達能力Spoken English Proficiency （SEP），對於考生有了進一步的要求，必須熟練使用一般人能夠理解的英語來完成醫療活動過程中的信息交換。

另外相對於單一的托福考試，CS可以說在兼顧公平的同時，還加大了難度，即出現了兩項平行於語言測試的單項否決：IntegratednClinical Encounter（ICE），即收集病史、查體和寫病歷；Communication and Interpersonal Skill(CIS)，即與病人溝通技巧。

根據當年的統計數據：美國醫學生在有天然的語言優勢的情況下，Stepn2 CS基本上都是95%以上的通過率。而外國醫學生一般有75%的通過率。外國醫學生不通過的原因多是CIS或者SEP不合格。

2004年，ECFMG開發的針對外國畢業生的CSA考試，全面被其上級機構NBME設計的Step2CS (Clinical Skill)考試取代。在1998—2004年CSA這個考試的8年間，總共約有近3萬多人次的IMG參加CSA考試。

這就是CS第二原則：交流及人際關係

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CS考試里出現的標準病人認可你是好醫生的第一原則，就是：「與這位醫生交流，他說的英語我能聽得懂，我說的英語他能聽得懂。」但隨著21世紀的來臨全球化和互聯網的迅猛發展，英語越來越不是一個難以克服的瓶頸了，越來越多的外國醫生，可以使用非常流暢的英語與美國本土病人交流了。

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NBME（National Board of Medical Education）逐漸發現，通過CS的考生裡面，語言沒有任何問題的醫生，仍然有可能在病人信息交流方面依然存在著不足，隨即開始著手提升對Communication and Interpersonal Skill (CIS)部分的強調。換句話來說就是考試難度再次加大了。

無障礙交流不再是好醫生的基礎，一位語言非常流暢，而態度卻淡漠缺乏同情心的醫生，是很難能夠被病人發自內心的尊為一名「好醫生」。隨之標準病人眼裡的「好醫生」第二原則出現了：交流與人際關係。

CIS的加強從以往強調醫生、病人的單向交流，變為考察醫患雙向交流的能力，如會考察「醫生是否能問出病人對於疾病的理解和深層需求」、「是否能應對病人的刁鑽問題（Challenging Questions)」等，這是在語言基礎之上，又不同於語言本身的更高的要求。

所以對於外國醫學生來說，考察重點從比較單純的醫療環境下的日常英語水平考試，轉換到了是否可以熟練地用英語來實現順暢醫患信息交換，以達到病人滿意的目的。現在想過CS除了英語說得溜，還要讓你的病人信任你。

為此NBME還將具有良好的交流溝通能力和親和力用量化標準進行測評，如下圖：

Communicationnand Interpersonal Skills (CIS)，翻譯過來就是「具有良好的交流溝通能力和親和力」。並且還細分成為了：

·問問題的技巧（Questioning Skills）

·向病人分享（醫療或健康）信息的能力（Information-Sharing Skills）

·職業風範和親和力（Professional Manner and Rapport）

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從三個維度來加強CIS的考核。

標準病人是USMLE STEP2CS的核心

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在美國執業醫師考試（USMLE）的這個Step 2 CS跟其他幾部分的不同，除了沒有分數沒有固定答案，最讓人驚奇得就是給CS的CIS和語言部分（SEP）打分的人不是醫生，是「標準病人」。

當然標準病人的選拔是有條件的，必須符合以下要求：

·英語為母語的美國人（模擬未來工作語言環境）；

·無任何醫學背景（熟練使用一般人能夠理解的英語來完成醫療活動過程中的信息交換）；

·優選大學專業是舞台藝術或者戲劇專業畢業者（醫患雙向交流能力）；

·受過嚴格的標準病人訓練，熟悉評估醫生的方法（給醫生的SEP+CIS方面的表現進行評分）。

專業標準病人，他們是經過特殊培訓的專業演員（往往是舞台藝術系、社會表演系的畢業生）。他們能夠很好的模擬一個真實的病人行為和情感，甚至化妝出逼真的年齡、皮膚表現等（都是考試中重要的線索）。

另外CIS的考查並不只是照本宣科地停留在形式上，有時在考試中會故意設置一些不尋常的細節有待細心的考生去發現並且解決。

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比如「醫生一進門，在問病史過程之中，發現病人手裡一直緊緊攥著某個東西」。

有心的醫生會耐心詢問為何如此，然後標準病人就會給出最後診斷的關鍵信息。這樣的考題的設計邏輯是：「如果你是真的關心病人，你一定不會錯過的細節」。

USMLE STEP2CS考試難度根據病人需求逐年提升，CS表現得越好，就越有可能在今後的工作中更加得心應手。

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發展到了今天，CS考試又再次受到了美國醫學教育界的一些批評，原因是美國醫學生基本都能順利通過CIS和SEP，根本沒有區分度，但是在實際臨床能力上，問病史、查體和寫病歷還是有問題。美國的醫學教育界開始批評CS過於注重醫學交流能力，而忽略了對醫療知識整合能力的考察。因此，NBME對CS的ICE部分也開始改變。難度又要被調高了...

2012年5月以前的考試，只要在Checklist上面點到為止地把病史、查體做了就能得分。新的考試則變為測試把重要的陽性、陰性癥狀體征問出來並寫入病史，並提取為診斷和鑒別診斷支持點的能力。

目前CS考試對ICE考察的能力提升到熟練並且有效地使用醫學英語進行醫患信息交換和醫生之間信息交換（體現在病歷上面）的能力。所謂有效是指在病史詢問的過程中，在顧及病人感情需求的前提下，在有限的時間裡獲得最有用的信息。這取決於考生是否能夠明白，如何取捨病史中詢問的問題，以及體檢中要做的或者不做的項目，進而知道如何去更好地平衡CIS和ICE這兩個項目的分配時間。

這裡強調一下。雖然經過了這樣多的變革，需要注意到的是，美國這套考試的設計與實現理念，不是考試重點從一個地方移動到了另外一個地方，而是在原有的基礎上添加新的通過點。所以通過USMLE Step 2 CS考試的同學，必須在口語水平、醫患交流水平和問病史查體寫病歷這三方面同時「到位」，才可以通過這個考試。而考試教育委員會之所以提高考試的標準，也是為了引導醫學院在教學過程中重視某一個部分。

Uniformed Service University 2008年發表研究發現，至少有三分之一的美國醫學院會因為CS的要求變化而去調整自己的課程設置和訓練重點。Step2CS其實不是一個考試，而是三個考試的串聯組合，只有這樣才有資格成為一個美國標準的醫生。

其實CS考試不停地完善，其根源在於病人。

所以為什麼美國醫生的態度永遠那麼好？

因為他們就是如此訓練的，如此考察的！

一切的一切，SEP，CIS，ICE這三項無非是圍繞著一個中心：病人。

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負責出題的機構NBME（National Board of Medical Education）在2013年發表了一個關於6306個受試者的研究結果，發現Step 2 CS的成績可以作為有效預測第一年住院醫表現的指標。也就是說：「CS表現得越好，就越有可能在今後的工作中更加得心應手。」

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