這些暢銷葯，在國外或早已被淘汰。

【本文不作為用藥依據，藥品使用請諮詢主治醫生或藥劑師意見。筆者與本文提到的所有藥品製造商或其競爭對手無利益關係。】

如果一個葯在美國、歐洲和日本都沒有上市，或者在這些地區早已被淘汰而卻在中國暢銷，那你還會去使用嗎？

這個問題，不能一概而論。我們舉個例子——易瑞沙。

易瑞沙，肺癌靶向藥物，於2002年在美國上市，2004年在中國上市。但在2005年，易瑞沙被美國食品藥品監督管理局（FDA）撤回審批，準備退市，原因就是在美國醫生在臨床應用當中發現易瑞沙並不能延長生命，效果跟化療沒有太大區別。然而易瑞沙在中國的實際運用效果，卻和美國卻大有不同。

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後來，隨著醫學界對於肺癌靶向基因的研究深入，發現了易瑞沙的靶點——EGFR突變在中國肺癌患者中的比例大幅高於美國肺癌患者（EGFR突變最重要的四個相關性因素——腺癌、亞裔、女性以及不吸煙）。這也是為什麼在一開始在沒有檢測EGFR的時候，中國患者使用易瑞沙的療效會比美國患者好得多。後來，EGFR檢測突變已成了易瑞沙治療的標準檢測，這個葯也於2016年在美國重新上市了。在這裡，我們得感謝中國的吳一龍醫生對於中國的肺癌靶向研究做出的突出貢獻。

然而易瑞沙只是個例，其他大多數外國退市而只在中國上市的藥物，臨床療效也許都值得商榷。我們今天就來羅列幾個，像馬來酸桂哌齊特這樣近期媒體有報道過的就不說了，還有一些容易傷害到民族感情的藥物，我們今天也暫時不提，就說幾個臨床上用的比較多的藥物吧。

安乃近

常用科室：兒科

慎用原因：副作用多，已被多國淘汰。

安乃近，解熱鎮痛葯，臨床實際使用多以解熱為主。安乃近是1911年由德國人合成，中國最早是1952年由上海五洲製藥廠生產，後在中國廣泛使用，估計很多人小時候都用過這個葯。

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安乃近的退熱效果非常快，然而它的不良反應也很多，最主要的不良反應是在血液方面，可能引起粒細胞缺乏症，並且起病迅速，嚴重者會有生命危險。由於安乃近的副作用較強，1977年，美國正式禁用了安乃近，之後日本、澳大利亞等三十多個國家也淘汰了安乃近。

而在中國，根據葯監局官網查詢的結果，目前仍然有1310種安乃近的片劑或注射劑正在銷售【1】，在許多基層醫院，安乃近的需求量仍然很大，甚至在某些管理鬆散的藥店，患者不用醫生的處方就能拿到這個葯。尤其在很多小診所，遇到普通感冒出現發熱癥狀的孩子，醫生常常會開出抗生素+抗病毒+安乃近這樣非常不合理的治療方案。

日達仙

常用科室：腫瘤科

慎用原因：無顯著證據表明日達仙可以降低腫瘤死亡率或進展率。

日達仙，由美國賽生葯業生產的一種胸腺肽注射劑，主要用於增強免疫力，在中國批准的適應症是慢性肝炎。而作為一種免疫調節的藥物，在中國，根據不完全統計，可能有一半的癌症患者處於「增強免疫力」的目的都是使用過日達仙，

目前日達仙在美國獲得的是孤兒葯認證（orphan drug status），在美國的使用量很小。孤兒葯指的是治療罕見病的藥物，根據美國的定義，罕見病是指美國患病人數低於20萬的病。然而，日達仙作為一種美國研發的藥品，它在中國的銷售額卻佔到了全球總額的96%（2010財年數據）【2】，也就是說幾乎所有日達仙都賣到了中國。而這種在中國廣泛使用的藥物，並沒有足夠的證據證明它可以幫助到癌症患者。2010年，歐洲的一項循證醫學研究【3】表明，通過對26項臨床試驗、涉及超過2700名患者的綜合分析後發現，目前既沒有證據證明胸腺肽可以降低腫瘤死亡或者進展的概率，也沒有證據證明它能提高了抗腫瘤治療反應率。

這也就是說，胸腺肽對於腫瘤患者的幫助可能非常有限，而胸腺肽的副作用幾年前就引起了國家葯監局的關注。根據國家葯藥品不良反應信息的通報【4】，從2003年到2011年4月30日，胸腺肽注射劑造成了不良反應事件報告5459例，其中嚴重病例1326例，佔到了24.29%。

奧拉西坦

常用科室：神經內科

慎用原因：在美國未通過II期臨床試驗，目前沒有充分的證據支持阿爾茨海默病（AD）患者使用西坦類藥物。

奧拉西坦，用於腦損傷及引起的神經功能缺失、記憶與智能障礙等症的治療，目前主要用於AD患者的治療。奧拉西坦是史克公司（就是葛蘭素史克的前身）於1987年研發出來的藥物，中國的天津藥物研究院於1995年仿製成功，目前在中國共有5種奧拉西坦注射液和2種奧拉西坦膠囊在售。

奧拉西坦雖然是國外研發出來的藥物，但是在美國、日本和歐盟都沒有批准上市。在1995年，奧拉西坦由於沒有通過II期臨床試驗，因此未被FDA批准上市。2010年歐洲神經病學會聯盟發布的AD治療指南【5】也指出，目前沒有充分的證據支持使用西坦類藥物預防或治療AD。

然而，奧拉西坦卻是中國AD治療領域的明星藥物，在中國的年銷售額超過了50億人民幣。在奧拉西坦熱銷的背後，其中一個重要原因是這個藥物帶來的經濟利益，這幾年先後有眾多神經內科醫生因奧拉西坦的回扣問題獲刑。根據相關媒體報道【6】和法院判決，奧拉西坦的回扣高達20%。高昂的回扣，促進了某些醫務人員大量開具這種實際上並沒有什麼效果的藥物。

另外，說到修復神經的藥物，就順便提一下另外一個葯——鼠神經生長因子，這個葯基本也只在中國上市，五年內銷售額從3億人民幣迅速攀升至25億人民幣。然而鼠神經生長因子也沒有在美國獲批，在中國也只批准於治療正己烷中毒性周圍神經病或視神經損傷。鼠神經生長因子在臨床上常常見用於腦外傷等，但在中國的腦外傷治療指南【7】裡面已經明確指出這種應用缺乏證據，還有也常用於兒童發育遲緩——縱然這個葯的說明書里自己都說得很清楚了：目前尚沒有兒童應用本品的資料。

病毒唑

常用科室：多科室

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慎用原因：致畸性、致癌性以及臨床應用中發現的溶血性貧血等副作用。孕婦、孕婦配偶及哺乳期婦女禁用，兒童嚴格慎用。

病毒唑，藥物名利巴韋林，是一種合成核苷類藥物，主要用於抗病毒治療。利巴韋林的專利於1994年到期，現在中國約有利巴韋林注射液、含片及滴眼液四百多種。在許多基層醫院，醫生常常給患有普通感冒或手足口病的孩子開具利巴韋林。

在FDA妊娠藥物分級中，藥物被分為ABDCX一共五級，利巴韋林被分為最高級的X級 ，X級表明該藥物對胎兒明確有害，對孕婦無益，因此禁用於妊娠或可能懷孕的患者，甚至包括孕婦的配偶都不能使用利巴韋林【8】。一旦使用過利巴韋林，需要避孕至少6個月，因為這個葯在體內滯留的時間非常長。在美國，利巴韋林沒有注射劑，膠囊被批准使用於丙型肝炎及流行性出血熱，但不能使用於嬰幼兒，而針對於嬰幼兒的只有霧化劑一種，用於住院嬰幼兒因呼吸道合胞病毒所致的嚴重下呼吸道感染（實際上，由於效果不確切及副作用問題，目前美國兒童醫院也很少使用）。在歐盟，利巴韋林也僅有片劑一種，被批准於使用於丙型肝炎。

目前沒有證據顯示利巴韋林可以有效治療普通感冒和手足口病。雖然普通感冒是由於病毒引起的，但是目前已經有足夠證據顯示，在感冒期間使用抗病毒藥物，既不能縮短病程，也不能消除癥狀。而是使用利巴韋林，還可能引起致癌或者溶血性貧血等副作用。然而，不僅很多中國患者不了解這個葯，還有很多基層醫院、甚至三甲醫院的醫生都會給禁忌人群開具利巴韋林。

DC-CIK

常用科室：腫瘤科

慎用原因：相關臨床試驗幾乎全部失敗。

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DC-CIK不是一種藥物，而是一種生物細胞治療技術。簡單地說，首先將患者本人的樹突狀細胞和淋巴細胞提取出來，在體外將腫瘤抗原誘導成熟，然後回輸到患者體內，DC-CIK細胞在體內識別和殺死癌細胞。從原理上說，DC-CIK治療具有廣譜的抗癌作用，可以適用於很多癌症。

然而，醫學理論和臨床實踐之間還是存在巨大鴻溝的。美國在上世紀70年代開始研究DC-CIK技術，但是相關的臨床試驗基本全部失敗，沒有堅實的證據表明DC-CIK可以有效對抗腫瘤。而在臨床研究網站【9】上查詢，卻發現目前幾乎所有的DC-CIK清一色來自中國。

說到DC-CIK，順便提一下這兩年非常火熱的另外一種免疫療法——CAR-T。CAR-T是一種新的免疫治療技術，2012年才問世，這幾年的臨床試驗給出了許多振奮人心的結果，對於某些類型的白血病患者，有效率甚至超過90%【10】。

CAR-T的臨床試驗在許多國家都有開展，包括中國，而中國的CAR-T臨床試驗適應症範圍是所有國家中最大的。2015年，CAR-T在日本的臨床試驗範圍限非霍奇金B細胞淋巴瘤；美國的臨床試驗範圍大一些，包括淋巴瘤、急性淋巴細胞白血病以及慢性淋巴細胞白血病；而中國的多家醫院也在進行CAR-T臨床試驗，但是適應證範圍最大，除了血液腫瘤之外，同時面向肺癌、腸癌、卵巢癌、肝癌等HER1陽性表達的實體瘤。

扯遠了，說回DC-CIK。DC-CIK治療自從去年魏則西事件之後廣為人知，我記得那個時候，中國各路媒體、醫學專家們開始對這些不靠譜的治療口誅筆伐，所有開展相關治療的醫院也在事件後關停了DC-CIK治療。而在國家層面，衛計委向公眾明確回復【11】說，從未批准開展自體免疫細胞治療技術的醫療機構，也未組織開展自體免疫細胞治療技術相關的臨床試驗。

然而，在魏則西去世一年之後，在那些口誅筆伐逐漸消退之後，DC-CIK治療又在一些醫院死灰復燃了。

上面說了那麼多，從兒科到腫瘤科，從老葯到臨床試驗，不單單是提醒患者注意藥物的副作用，更重要的是提醒各位醫生，臨床治療須牢記「如臨深淵，如履薄冰」這八個字，及時更新自己的臨床知識，嚴格按照診治指南去處置病情。葯和毒只有劑量的差別，患者並沒有專業能力去判斷某種葯是好是壞，用還是不用，全憑醫生的一句話。

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而這一句話，考驗的不僅是專業知識，還有醫生的良知。

參考資料

【1】http://app2.sfda.gov.cn/datasearchp/gzcxSearch.do?searchcx=安乃近&optionType=V1&formRender=cx

【2】Form 10-K

【3】Wolf, Milazzo, E., Boehm, S., Zwahlen, K., Horneber, M., & Markus. (2011). Thymic peptides for treatment of cancer patients. Cochrane Database Syst Rev, 66(2), 1-1.

【4】藥品不良反應信息通報（第41期） 關注胸腺肽注射劑的嚴重過敏反應

【5】Hort, J., Brien, J. T., Gainotti, G., Pirttila, T., Popescu, B. O., Rektorova, I., ... & Scheltens, P. (2010). EFNS guidelines for the diagnosis and management of Alzheimer』s disease. European Journal of Neurology, 17(10), 1236-1248.

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【6】「神葯」奧拉西坦或遭重創_醫藥_資訊頻道_醫谷

【7】王忠誠, 只達石, 張玉琪, & 江基堯. (2009). 中國顱腦損傷病人腦保護藥物治療指南. 中國醫師協會神經外科醫師分會全國代表大會.

Fukuoka, M., Wu, Y. L., Thongprasert, S., Sunpaweravong, P., Leong, S. S., & Sriuranpong, V., et al. (2011). Biomarker analyses and final overall survival results from a phase iii, randomized, open-label, first-line study of gefitinib versus carboplatin/paclitaxel in clinically selected patients with advanced non-small-cell lung cancer in asia (ipass). Journal of Clinical Oncology Official Journal of the American Society of Clinical Oncology, 29(21), 2866.

【8】Ribavirin - FDA prescribing information, side effects and uses

【9】DC-CIK - Results on Map - ClinicalTrials.gov

【10】Maude, S. L., Teachey, D. T., Porter, D. L., & Grupp, S. A. (2015). CD19-targeted chimeric antigen receptor T-cell therapy for acute lymphoblastic leukemia.. Blood, 125(26), 4017-4023.

【11】粵多家醫院叫停細胞免疫療法 臨床應用從未獲國家批准

【文章首發於丁香園，有刪減。】

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