1，2，3，4……胃癌要分四步走？

不久前，有一篇「66% 的腫瘤靠運氣」在朋友圈裡刷過屏。其實它頗有些標題黨，沒能反映出了文中科學研究的原意。事實是，很多惡性腫瘤的發生都是隨機與非隨機共存的。我們難以做到早期預測和干預隨機部分，但是對於非隨機的，也就是由遺傳和環境決定的因素，尤其是後天環境部分，我們可以做的事情很多，完全沒必要談癌色變。

就拿胃癌做例子來說吧。

中國是胃癌大國，全世界近一半的胃癌病人在中國。2015 年，全國有 679100 例新發胃癌病例，其中死亡為 498000 例，都排在各種癌症的第 2 位，分別佔到癌症總例數的 16% 和 18%。胃癌是我們身邊揮之不去的陰影。

完全隨機的瀰漫型胃癌

那麼胃癌的發生有沒有隨機的部分？有！少部分胃癌的發生，是基因 CDH1 突變、等位基因失衡或基因轉錄沉默而發生雙等位基因失活，導致由 CDH1 基因編碼的 E-鈣黏著蛋白表達缺失，從而造成關鍵的上皮細胞連接及排列失序，最終導致胃癌。這些稱之為瀰漫型胃癌

瀰漫型胃癌有的是遺傳因素的基因突變攜帶，有的完全是隨機突變。瀰漫型胃癌大多發病年齡小，女性多過男性，發現時通常已轉移，預後很差。我們在很多新聞報道中看到的年紀輕輕就患上胃癌的例子，都是這種瀰漫型胃癌，跟「燒烤」、「泡麵」這些都沒有關係，從某種程度上說，就是運氣不好。除了對那些可能有遺傳家族史的 CDH1 基因突變進行檢查確認，並預防性的進行全胃切除，可能我們真的什麼也做不了。

有跡可循的腸型胃癌

好在瀰漫型胃癌只佔少數，剩下的大多數是腸型胃癌。腸型胃癌的發生，很大程度上是被後天的各種環境因素所影響的，這也是我們可以預防、早發現胃癌的基礎。

腸型胃癌發生，可以簡單概括為幽門螺桿菌感染之後，經過漫長的潛伏期，在各種環境危險因素的促進影響下，經過一系列事件呈「級聯反應」模式，順序的經過慢性活動性非萎縮性胃炎，到多灶性萎縮性胃炎，到腸上皮化生(從完全型進展為不完全型)，再到異型增生，最後到腸型胃癌的穩步進展過程，也即是 Correa 級聯反應。

這個漫長的潛伏期通常在 40 年以上。而整個的穩步進展過程中，也有可能會短暫的退回到上一步。至於重要的環境危險因素，目前認為主要包括：家族易感性、肥胖、高鹽和腌制食物、亞硝胺化合物、吸煙、EB 病毒、胃部手術史、胃息肉等。

上面提到的非萎縮、萎縮、腸上皮化生，都是我們常常會在胃鏡報告中看到的結果，既然都是胃癌發生路上的步驟，那具體應該如何來解讀呢？

不是第一步的第一步：非萎縮性胃炎

之所以不把非萎縮性胃炎作為第一步，是因為雖然幽門螺桿菌感染並定植在胃黏膜以後，非萎縮性胃炎是首先發生的變化，但是跟一般人群比較的話，只是非萎縮性胃炎，並不增加胃癌發生的風險。國內的胃鏡診斷，通常也有擴大化的趨勢，基本都統一做「非萎縮性胃炎」診斷。所以當看到這一診斷時，起碼先不用有多餘的腫瘤擔心。

第一步：萎縮性胃炎

萎縮性胃炎的特徵是原有的胃腺呈多灶性丟失，包括胃竇部分泌黏液的腺體及胃體部的壁細胞和主細胞。儘管也存在一些爭議，但萎縮性胃炎通常被認為是整個胃癌級聯反應開始的第一步，從這時開始就被叫做「癌前病變」。診斷萎縮性胃炎最好多點活檢病理明確，不要以單點的活檢為依據。

值得注意的是，胃腺體的萎縮，帶來的是正常胃分泌物的減少，從而導致胃蛋白酶原Ⅰ的水平下降。胃蛋白酶原標誌物可在血清中測定，也就可以被間接用作胃黏膜萎縮和胃癌風險判斷的指標。

第二步：腸上皮化生

當胃黏膜發生多灶性萎縮之後，還可能出現腸型腺體替代胃腺體，這就被稱為腸上皮化生。腸化最早出現在胃竇、胃體交界處，逐漸向胃竇胃體擴張，腸化範圍越大，癌變的風險就越高。

另外，最早出現的腸化類似於小腸腺體，被稱為完全型腸上皮化生。更高級別病變的表型更加類似於結腸黏膜，被稱為不完全型化生。與完全型化生相比，不完全型化生更接近胃癌。所以當化生非常廣泛，或者是不完全型化生出現時，密切的胃鏡監測隨訪就顯得尤為重要。

第三步：異型增生

也叫上皮內瘤變或者不典型增生。這一時期開始，細胞就已經有些腫瘤的表現了，但是還很局限。根據結構不規則的程度，又可以分為低級別異型增生和高級別異型增生（日本的診斷體系里，高級別已經被直接歸為早期胃癌）。其中低級別異型增生進展為癌的概率為 0~23%，高級別異型增生的這個概率是 60~85%。因此，對於低級別可以繼續嚴密的胃鏡監測，高級別就要進行預防性的胃鏡下治療了。

第四步：胃癌

這也是最後一步。到了這一步，也有發現早晚區別，根據腫瘤浸潤深度的不同分為早期胃癌和進展期胃癌，分別施以不同的治療。

雖然搞清楚了具體腸型胃癌發生的步驟，但我們沒有搞清楚的事情也有很多。

我們知道幽門螺桿菌的感染，是整個腸型胃癌開端的關鍵。但是確切的啟動機制仍不明確。包括不同幽門螺桿菌菌株的不同、跟蛋白表達相關的毒力不同、基因變異的累積、蛋白信號通路的傳導都有不明確的地方。這也就影響了我們制定相應的殺菌政策。

儘管有研究表明根除幽門螺桿菌可作為預防胃癌的一種手段，可以使被感染者的癌前病變(胃萎縮、腸上皮化生和異型增生)退化或阻止其進展。但大部分研究局限於胃癌高危人群。在普通人群發生癌前病變之前根除幽門螺桿菌是不是有效，目前數據還很少。所以綜合而言，還是推薦在胃癌高危人群中，對幽門螺桿菌進行篩查並治療。

最後就是最適合我們的胃癌預防篩查計劃。在過去的幾十年里，胃癌的發生率確實是非常明顯的下降了，這主要得益於一些針對環境因素的預防方式。比如冰箱的廣泛使用使得鹽和腌制食物攝入減少，環境衛生改善降低世界總體幽門螺桿菌感染率等。但最近幾年，下降趨勢有所放緩，難以被干預的瀰漫型胃癌開始增多。如何制定胃癌的篩查計劃，及時診斷並用最合適的治療手段去處理，也迫切需要進一步的研究，並不能以「多做胃鏡」簡單處理。

總之，綜合以上獲得的信息，為了最大限度的降低胃癌對我們的影響，有以下幾點注意事項供參考。

1. 如果家系中不少於 2 人患有胃癌，其中最少 1 人確診瀰漫型胃癌，或者家系中有 1 人在 40 歲以前確診瀰漫型胃癌，推薦進行 CDH1 基因檢測，如確認突變存在，可以進行胃切除術預防瀰漫型胃癌。

2. 有一級親屬患有胃癌，或者生活在胃癌高發區，成年後建議檢查並根除幽門螺桿菌治療（在造成萎縮性胃炎之前）。或者因為任何原因檢查胃鏡發現了胃息肉、萎縮性胃炎等癌前病變時，也立即進行幽門螺桿菌根除治療。

3. 注意多吃新鮮蔬果、控制體重、少吃腌制熏烤及高鹽食物、不吸煙。

4. 屬於第 2 條提到的那些胃癌高危人群、吸煙或者喜歡吃高鹽腌制熏烤食物的人群，以及不屬於上述條件，但並不知道自己幽門螺桿菌感染情況的人群，要統一在 40 歲之後進行胃癌的篩查。

5. 胃癌的篩查先推薦進行幽門螺桿菌和胃蛋白酶原的聯合檢查。根據檢查結果的不同再決定是否需要胃鏡進一步檢查。然後再參考胃鏡結果（具體的癌前病變程度）制定不同的胃鏡複查計劃。

胃癌有一些隨機的不可控因素，但是也有按「步」就班發展的可控因素。做好我們能夠做到的，阻斷魔鬼的步伐，就是當下針對胃癌的正確態度。

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