在英國看急診（2）：Winter Crisis is coming，英國急診每年的寒冬危機

在上一份"高大上"的工作中，我曾經組織過也許是有史以來最大規模的，超過20人的英國NHS 系統院長和高管訪華團。

來訪的醫院既有佔據倫敦中心區碎片大廈旁邊黃金位置的倫敦國王學院附屬醫院Guys & St.Thomas Hospital（圖中The Shard碎片塔旁邊第二高的樓就是Guys & St.Thomas Hospital,是不是很壕~）:

還有北部英格蘭最負盛名的，公園裡的兒童醫院Alder Hey Childrens Hospital，在這裡當兒科醫生不要太開心哦。設計醫院的英國建築事務所也拿了年度大獎：

英國皇家全科醫師學會 Royal College of General Practitioners的主席也大駕光臨 ：

言歸正傳－從一開始安排此次行程，就差點要了我的半條小命-高管們訪華的時間剛好是在冬天，我們得到了許多猶豫不決的回答：現在正趕上「冬季危機（Winter Crisis）」，董事會不一定會批准我去...還好，大人物們最後都很給面子的來了，活動也取得了空前成功，臨別的時候我還被每個人都熱情滴擁抱了（還有某位老爵士狠狠的來了一下吻面禮，>.<）。

那麼，"Winter Crisis"到底是什麼，能上高高在上的大院長們連出國一周都提心弔膽呢？

一、 Winter Crisis 冬天發生了什麼危機？

英國的冬季寒冷漫長，讓人抑鬱。每年一到冬天，關於英國NHS 急診的負面消息便層出不窮。在Google上，如果以『Winterncrisis』＋『NHS』或者『Winter Crisis』＋『A&E』以關鍵詞作為組合進行搜索的結果分別高達455萬條和40萬條。

相關新聞的標題也很抓人眼球：

https://www.theguardian.com/society/2017/jan/06/nhs-winter-crisis-increase-patient-numbers-hospital-trust「NHS on brink of winterncrisis after increase in patient numbers」－The Guardian

衛報：「寒冬危機邊緣－NHS接診病人數增長」

https://www.theguardian.com/society/2017/jan/06/three-deaths-worcestershire-royal-hospital-nhs-winter-crisis「Three patients die atnWorcestershire hospital amid NHS winter crisis」－The Guardian

衛報：「NHS寒冬危機期間，三名病人在伍斯特郡醫院死亡」－一名婦女在醫院走廊推車上等待了35個小時

Winter NHS crisis is unprecedented, PM warned

天空報：「首相警告：NHS冬日危機『史無前例』」

據相關報道顯示，在14/15-16/17年度，NHS急診已經連續三年面臨著嚴峻的危機。儘管在14/15年寒冬危機爆發期間，政府財政支出了額外的7億英鎊用於幫助NHS度過難關，但這筆錢顯然只是杯水車薪。

在16/17年的冬季，NHS預計接診的急診患者有576萬名。有高達三分之一的NHS醫院急診負荷壓力已經達到了最大，甚至有醫院因為不堪重負而不得不對急診病人閉門謝客。即使是那些已經在急診掛上號的幸運兒，也面臨著看不上醫生的風險－僅僅在2016年9月，就有53000名急診患者還沒來得及看上醫生就回家了；有超過78萬名急診患者的候診時間超過了NHS急診4小時內接診這一標準——如果在國內，是不是已經有好幾家醫院急診被砸了？

英國紅十字會甚至把今年的寒冬危機稱為「人道主義危機（humanitarian crisis）」。

二、寒冬背後

僅僅從數字來看，似乎不難理解寒冬危機的發生－英國老齡化嚴重，寒冷的冬季導致心腦血管和慢性呼吸系統疾病患者急症增多，從而使冬季來急診就診的人數驟然增加，讓本來就忙碌的急診科雪上加霜。

但事實真的是這樣嗎？與媒體給出的表面結論不盡相同，英國的獨立醫療衛生行業慈善基金會Nuffield Trust和NHS監管機構Monitor揭示了掩藏在急診寒冬危機背後真正的原因。

據Nuffield Trust 2015年的相關研究（Why is there a winter crisis?n），與人們常常認為的冬天來看急診的患者多這一結論相反，由於天氣寒冷，冬天就診患者數量較其他季節相比並沒有增加，而是減少的。

但是，在那些去急診看病的患者中，需要入院進一步治療的患者人數增加了，並且這部分人的住院時間更長。這就是導致冬日危機的關鍵原因：住院床位使用率過高，在14/15年，佔床率高達92%，這就使得病人流轉過程失去了彈性，從而引起了整個系統的崩潰。而在理想狀態下，這一比率不應超過85%。分析還指出，有約4%的患者未能及時出院，而這4%就對急診流程造成了巨大的打擊。想要解決這一問題，必須投入至少14，000張床位以滿足急診患者的需求，但無論從是時間上還是金錢上這一目標都遠不能達成。

同時，運轉良好的社區照護體系也是使避免寒冬危機發生的重要一環——這一體系能保障接受了急診入院治療的患者在出院時能由「下家」，也就是社區醫療中心、康復中心接收，或者能被有資質的護理人員上門進行照護。如果缺乏這一環節，那麼患者很有可能在短期內就會再次出現在急診，加劇急診壓力。而目前，英國的照護體系正處於十分缺乏資金的狀態。

Monitor這一監管單位原為英國衛生部旗下的執行機關，現在屬於NHS改進部門，其職能從名稱就顯而易見，是從質量和財政兩個維度來監督管理NHS各醫療機構的正常運轉的。針對14/15年的急診冬日危機，Monitor曾做過深入的調查研究，並發表了名為《急診延誤：上個冬天，患者為什麼等了那麼久》的報告：

A&E delay, Why didnpatients wait longer last winter

在這一報告中，Monitor提出了十個關於急診等待時間過長的假設成因，並對每個成因進行了逐一的分析和檢驗，以驗證該假設是否是真正導致寒冬危機的原因。

這十個關於寒冬急診危機的假設分別如下，讀者們可以跟我一起猜猜以下哪個假設是正確的：

第一類 急診就診和入院患者數增長：

假設一、冬天急診的就診率增加；

假設二、冬天來急診就診的患者病情更重；

假設三、冬天坐救護車來急診的患者更多；

假設四、冬天來急診就診的時間更多變；

假設五、通過急診就診而被收治入院的患者更多；

假設六、在收治入院的急診患者中，病情更重的患者較多；

第二類、急診科的能力的因素：

假設七、急診科的人力資源缺乏導致了工作效率的下降；

假設八、急診科的非人力資源因素（如IT問題、器械配置）等導致了工作效率的下降；

第三類、醫院其他科室的因素：

假設九、由於醫院其他科室與急診的協同工作效率底下，從而影響了急診科的工作效率；

假設十、由於醫院其他科室的床位使用率過高，從而影響了人急診科的工作效率。

乍一看上去，很多人多半會認為是急診就診患者、入院患者和急診科本身是真正的成因。

但在Monitor報告中指出，雖然在冬季期間，前來就診和被收治入院的急診患者相對其他季節有所增加，但是患者的年齡、病情嚴重程度、就診時間和就診途徑仍然是保持穩定的；急診科的人員配備和科室配置也沒有變化；同時，儘管就診人數增加了，但並沒有影響急診對這些患者的診療質量。

嚴重影響急診工作效率的最致命原因,反而是兩個看上去與急診本身沒那麼相關的因素：

第一、醫院其他科室與急診的協同工作效率低下，導致急診患者被收治入院的時間過長；

第二、醫院其他科室的床位使用率過高，由於不恰當地安排擇期患者入院，且沒有做好患者從收治－住院－出院這一流程，許多患者不能按期出院，導致沒有空床位收治急診來的患者。這一結論與Nuffield Trust的分析是吻合的。

在急診壓力過大的情況下，醫院的其他科室一旦有空床位，就可能第一時間把患者收進來，而不會仔細考慮患者的病情是否與該科室相符。一旦該科室的治療手段不是最適合患者的病情，就往往導致患者的住院時間延長，也就是我們所謂的「壓床」，這又進一步惡化了急診的積壓病人情況。

這樣看來，對於寒冬危機來說，急診科本身似乎並不是引起危機的決定性原因，醫療流程中的其他環節才是真正的危機的幕後引爆者。只是急診的在醫院中的位置特殊，又是各種矛盾衝突最容易暴露的地方，所以這隻最容易捉住的替罪羊，在寒冬中被推上了輿論的風口浪尖。

三、寒冬危機有解決辦法嗎？

從上文的相關研究中看來，解決寒冬危機必須考慮到急診患者就診流程的各個環節，包括在急診上游環節如何更好地控制就診人數，減少等待時間以及急診下游環節的住院病房床位管理和優化患者出院的社區照護體系。Monitor中指出，對於急診流程運轉效率的提升，英國的各醫療管理機構在2015年已經開始採取如下行動：

1. n在醫療服務的其他環節優化患者流程；

2. n更好地理解社區照護體系的影響；

3. n支持急診科的中長期發展；

4. n支持本地問題的解決。

三年過去了，這些手段是否取得了成效呢？就在2016/17年的冬季，寒冬危機又洶洶來襲了。可以預見的是，未來幾年中，英國急診的寒冬危機仍然會被反覆提起。醫療衛生體系作為一個龐大、繁雜、牽一髮而動全身的系統，中國和美國逃不開，在英國也是個一提起來就讓人頭疼的話題。寒冬已逝，希望春天不要太遠。

看了《在英國看急診（2）：Winter crisis is coming, 英國急診每年的寒冬危機》，相信很多在英國的朋友都不太想去看急診了，許多英國留學生小夥伴也對在英國看急診的經歷表示不堪回首。我會在第三篇中講一講，如何才是在英國看急診的正確姿勢？敬請期待哦。