【敷料前言】阻礙糖尿病足潰瘍癒合的因素

據統計，15%~20%的糖尿病患者在其一生中將發生足潰瘍或壞疽。糖尿病足病的截肢率是非糖尿病患者的15倍，每年的截肢患者中約50%是因糖尿病足病所致;另外，糖尿病足患者的住院時間長，治療花費巨大，不僅給患者及其家庭帶來痛苦，也給社會帶來沉重的負擔。目前我國隨著糖尿病發病率的迅猛增長，患糖尿病足的人數也在快速增加，因此防治糖尿病足病的嚴峻形勢已擺在了我國廣大內分泌工作者面前。

本文作者RobertG. Frykberg就職於Carl C Hayden VA Medical Center, Phoenix, AZ, USA，工作對象是糖尿病足潰瘍導致的截肢病人，他在糖尿病足潰瘍上有豐富的研究經驗，有非常多的文獻和專著發表，許多觀點和經驗值得我們學習和借鑒。

糖尿病作為一種代謝性疾病，對患者足部所引起的病理生理改變包括：各種神經病變（感覺神經、運動神經和植物神經）、微血管病變、足底壓力增大、爪形趾等足畸形、血管平滑肌和血管內皮細胞功能異常。這諸多的危險因素和局部病理生理的改變相互影響、共同作用，最終導致糖尿病病人足部潰瘍、損傷的形成。

糖尿病足潰瘍是預示非外傷截肢的一個重要指標，約有80%~85%的非外傷截肢病人先前有足部潰瘍這一病史。在美國，超過60%的非外傷性截肢病人是因糖尿病而引起。2000~2001年的一項調查顯示，美國每年有82000名糖尿病病人接受截肢，即相當於每1000名糖尿病病人中有5.5人會被截肢。每例截肢所需的醫療花費為24000~40000美元。巨大的經濟負擔顯而易見。

糖尿病足潰瘍的發病機理

糖尿病病人發生足部潰瘍的機制是非常複雜的，它是由許多內在因素和外在因素共同作用的結果，內在危險因素包括：神經和血管病變、免疫因素(易於感染)、足畸形、關節活動受限、腎病、年齡、糖尿病病程、視力障礙及潰瘍病史等；外在因素則包括：足底壓力增高、穿鞋擠壓引起的生物力學微創傷、胼胝、溫度所致損傷、足醫的處理不當、職業傷害、化學灼傷、單獨生活、吸煙、糖尿病知識匾乏、心理問題等。發病機理的複雜性決定了臨床表現的特殊性。足潰瘍的癒合過程不同於一般的潰瘍，也會受上述諸多內、外在因素的交叉影響，治療處理會有很大的困難。正確理解各因素在糖尿病足潰瘍發生過程中所起的作用，這對於指導潰瘍治療，促進傷口癒合以及預防足潰瘍的發生都有重要意義。

目前在糖尿病足潰瘍發生機制上普遍被接受的觀點是糖尿病足的三元學說：即糖尿病神經病變、糖尿病的缺血病變和局部感染這三個最重要的危險因素作為基礎，外在微小創傷作為誘因可促進潰瘍的形成和發展。

1.糖尿病血管病變

糖尿病的缺血病變是由大血管病變和微血管病變共同造成的。在整個糖尿病人群中，患有明顯外周血管病變的病人約佔10%，而對於有20年病史的糖尿病人，外周血管病變的發生率則高達45%。美國約有120萬人患有外周血管病變，這些人中，有20%病人患有糖尿病。糖尿病病人的外周血管病變特點為：許多病人並沒有明顯的糖尿病癥狀，而下肢嚴重缺血常常是糖尿病的首發表現。糖尿病病人的外周血管病變是全身臟器大血管病變的標誌，如心臟、腦、腎等。外周血管病變增加了終點事件的發生率，在這一點上，糖尿病病人遠高於非糖尿病者。另外，外周血管病變也是截肢的主要危險因素。

糖尿病大血管病變的病理特點為：內膜粥樣硬化及動脈中層鈣化。該病變侵犯直徑大於2mm的大動脈，如腘以下的血管、足背動脈。

糖尿病病人的周圍動脈病變發生得較早，且沒有性別的差別。其臨床表現有動脈搏動不能捫及、間歇性跋行、下肢肌肉痙攣、易疲勞、對疼痛的高度敏感及休息時疼痛等。下肢皮膚的顏色變化表現為下垂時青紫、提高時蒼白。毛細血管充盈時間大於3s，靜脈充盈大於25s。另外出現下肢營養不良的癥狀如：肌肉萎縮、無汗、毳毛少、趾甲乾枯、壞疽等。

糖尿病微血管病變的病理及臨床表現為：毛細血管基底膜增厚、營養物質交換障礙，但沒有血管內的栓塞。由於自主神經病變造成動-靜脈血管短路開放，使血流量大於正常的5倍。另外溫度調節機制受損。

毛細血管營養物質交換

2.糖尿病神經病變

糖尿病神經病變是糖尿病最常見的併發症，8%的首診糖尿病病人就已患有神經病變，當糖尿病病史為25年時，神經病變發生率高達50%。20%~40%的糖尿病病人患有自主神經病變。

糖尿病神經病變表現多樣，可以影響感覺、運動和自主神經，有時病變混合存在，是威脅下肢的嚴重併發症，可產生繼發性潰瘍、感染和壞疽，以致造成截肢和夏科氏關節病。

感覺神經病變可以引起感覺障礙或者痛性神經病。

神經營養功能的喪失則可以造成爪形趾、小腿肌肉萎縮、足下垂、步態改變、腓腸肌萎縮等。

自主神經病變則造成無汗、皮膚乾燥、無汗毛、動-靜脈短路開放等改變。

神經病變還可以引起足形態的改變，即足畸形。糖尿病病人足畸形是非常常見的。特發的足畸形有趾畸形、爪形趾、拇外翻、錘形趾、跖趾關節畸形。神經病變同樣可以引起上述各種足畸形，還能引起夏科關節病。截肢手術後也可以引起繼發的足畸形，同時足畸形容易引起繼發性的壓力損傷。

3.糖尿病足感染

與非糖尿病者相比，糖尿病病人感染髮病率增高。糖尿病病人發生各種感染的幾率比非糖尿病者高21%。足病感染多由於外傷引起，是威脅下肢的重要原因，與潰瘍有關，通常可導致截肢。糖尿病足病感染的免疫學原因是異常的宿主反應，包括中性粒細胞的功能異常、化學趨化反應異常、巨噬細胞功能異常、對細菌的殺傷力異常。

糖尿病對傷口癒合過程的影響

按照傷口癒合程序來分，糖尿病的傷口分為急性傷口和慢性傷口兩種。急性傷口是在時間上按程序傷口閉合，上皮覆蓋傷口。慢性傷口則不能依照程序按時封閉傷口，並導致傷口部位結構上的缺損。傷口的癒合程序常分為血球凝聚期、炎症期、細胞增生期和修復塑性期。在傷口癒合過程中，不同的階段有不同的細胞和因子參與。

??血球凝聚期主要是血小板參與，此時時局部血管擴張、滲出增加，血小板聚集後解聚，釋放出PDGF和其他生長因子，同時纖維蛋白聚集。

??炎症期有血小板、中性粒細胞、單核細胞和巨噬細胞參與，涉及到血小板分泌的生長因子、白細胞、巨噬細胞和一些酶。

??細胞增生期有淋巴細胞、成纖維細胞、上皮細胞、內皮細胞參與，傷口分泌血管內皮生長因子、形成新的血管；成纖維細胞聚集，纖維細胞和膠原產物形成增加並逐漸進行上皮化。

??修復塑形期參與的細胞主要是成纖維細胞，膠原增生導致瘢痕形成，血管重組，傷口紅腫消失，時間從3周到12個月不等。

糖尿病足潰瘍慢性傷口的問題包括局部生物因子的失調和生長因子水平減低。

糖尿病對足潰瘍癒合的影響因素包括：神經病變導致感覺喪失，行走和鞋子不當造成損傷；宿主免疫異常，導致血管生成因子減少，細胞的生長和移行能力下降，低氧和酸中毒，白蛋白不充分，內皮功能下降引起一氧化氮減少，外傷的恢復能力下降。

*註：總的來說，傷口癒合過程中參與的各種因子有腫瘤壞死因子、白介素1、白介素6和白介素8、粒細胞集落刺激因子、胰島素樣生長因子、上皮生長因子、血管內皮生長因子，還有血小板源性生長因子(PDGF)、轉化生長因子(TGF)-β、纖維生長因子(FGF)等。

糖尿病足潰瘍傷口的處理原則

除了對糖尿病足潰瘍的發病機理及傷口癒合過程的探討外，文章也給出了糖尿病組潰瘍傷口的處理原則和預防措施，值得學習和推廣：

對糖尿病潰瘍傷口的處理，去除原因比選擇用藥更加重要。

1.傷口處理的原則

??去除或糾正誘發因素：其中減輕局部異常的壓力尤其重要。

??全身治療：如控制心臟疾病、腎臟疾病、高血壓、糖尿病等。

??營養支持。

??改善血管情況，恢復血供：其中高壓氧和血管內皮因子的治療效果尚需證實。

??感染預防和控制：包括竇道、膿腫和骨髓炎的防治。

??外科重建手術。

2.傷口的清創治療

外科清創是最常用也是最理想的清創方法，酶學清創雖然也常被使用，但尚沒有進一步的研究證實其效果比外科清創好。另外，還有人採用蛆來進行生物方法清創。

3.常用的局部傷口用藥和敷料

最常用的是生理鹽水；稀釋後的抗生素局部使用對傷口癒合有利還是有害，目前還沒有定論；水膠體敷料常常用於局部傷口。另外，具有抗微生物作用的霜膏也對傷口癒合有利。局部用藥中還包括酶類和生長因子，如PDGF。研究顯示使用生長因子可以使傷口癒合率提高15%。還有一些生物/組織工程合成的人工皮膚替代敷料，可以促進傷口癒合，如Xenografts、Dermagrafts和Apligrafts等。

常用的局部傷口敷料有紗布、非粘性敷料、自主性敷料、含尿素的敷料、水溶膠敷料、藻酸鈣敷料、膠原和含銀敷料等。這些敷料在臨床上根據傷口的不同情況，都有廣泛的應用。近幾年來，濕性癒合的觀念得到了越來越多的接受和實踐。

4.傷口的外科處理方法及其他

潰瘍傷口的處理常常離不開外科的幫助，如有些病人需要進行血管重建手術、深達骨組織的外科清創、矯正骨畸形和治療骨髓炎的外科手術、通過外科手術覆蓋傷口和皮瓣等。足潰瘍相關的其他矯形手術還包括關節切除、拓骨頭切除、足趾和下肢截肢等。

潰瘍傷口的輔助治療方法還有：真空負壓吸引治療、電刺激、機械輔助治療、高壓氧治療、生物治療等。

糖尿病足潰瘍的預防

在糖尿病足潰瘍的預防方面，美國糖尿病協會(ADA)推薦重點應從以下五個方面著手，簡稱5P預防原則：

（1）PodiatricCare 足病師治療護理：專科醫護人員的定期隨訪和檢查。國內在足病醫師的培養上還在很初級階段，專業的糖尿病足醫師很少，這點這能寄希望於社區醫生能積極隨訪和檢查。

（2）PodiatricShoes 保護性鞋：具有保護功能的舒適鞋，需有特定足夠的深度和寬度。

（3）PressureReduction 減輕壓力：有壓力緩解作用的鞋墊，甚至個體化製作的鞋墊。

（4）ProphylacticSurgery 預防性的外科：通過矯形手術來預防糖尿病足。

（5）PreventionEducation 預防教育：患者和醫務人員的糖尿病足預防知識教育。

小編說：

相信讀者在看完5P原則後會和小編有同感，即實際操作很難，特別是在中國，基礎醫療雖覆蓋面廣，但是深度和精度尚不夠。另外，有研究指出，經濟條件也是一個很重要的相關因素，不少經濟條件較差的患者很難做到完整的5P預防，同時缺乏「早發現早治療」的意識，進而發展為經濟支出很高的糖尿病足潰瘍，導致其生活和醫療更加陷入泥淖。糖尿病足潰瘍的防治，任重而道遠。

總之，糖尿病足潰瘍的預防需要多學科合作共同完成，而且最有效的方法是早期干預高風險的糖尿病足病人群。此外，預測糖尿病足潰瘍患者傷口能癒合還是需要採取大截肢術，對於患者的危險分級和保肢的目標管理有著非常重要的臨床意義，國際糖尿病足工作組的研究能給予我們很多指導。

1934年，著名的糖尿病學者Elliot P. Joslin說：「我們應堅信糖尿病的潰瘍壞死並非與生俱來，而是人為因素造成的」。因此，不管是醫生，病人家屬甚至是病人都應該牢記，需要早期干預，積極預防。

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