科普時間：沒有看不懂的降壓藥

經常有人私信問我，身邊有親戚是高血壓，怎麼吃了藥物效果卻不怎麼樣，又或者，血壓也不高，為什麼要吃幾種葯？在這些問題中，如你們可以揣測的，隱約透露出普通人對降壓藥的不了解，而臨床醫生們，特別是缺乏專業心血管內科技能的全科醫生們，實際上也會因為各種主客觀原因忽視了醫療過程中的健康教育目標，其中就包括了對藥物知識的宣講，所以多半是患者稀里糊塗吃藥，醫生只管開藥不管解說。大眼推測一下，是不是以上場景要為高血壓患者不足50%的用藥依從性負責呢？（1）

我想可能性是不小的。大凡不知為何而做，那必然倦怠而不如不做。開始話題前，請允許我解釋一下血壓是為何物。

我們臨床上描述的「血壓」特別指的是動脈的血壓（並不包括靜脈血壓），一般以右上臂肱動脈的血壓為標準血壓（左上臂也可以，但是同等條件下，左上臂低一些，差值可達20 mmHg以上），它是動脈血液對單位面積肱動脈血管壁的側壓力，所謂高血壓即高的肱動脈血壓。在所有類型的高血壓中，有少數乃是某些疾病導致的伴隨癥狀，這種「高血壓」稱之繼發性高血壓，治療上主要針對原發疾病，一旦病癒，伴發的「高血壓」也就自然遁於無形。另一種更為常見（90%以上）到的高血壓則都屬於病因不能完全定位清晰的，我們將其歸類為獨立的一種疾病，即為原發性高血壓，需要對症用藥治療。

我們大可以把人體的血壓視作壓力系統的產物，在這個「血壓系統」中，有動力源「心臟」、容器」血管」和溶液「循環血液」，它的工作形式是這樣的：心臟舒縮之間形成能量的釋放，這些能量一部分轉化為眾所周知的推動血液前行的動能，而另一部分則成為基於血管彈性的位能，而位能的表現形式就是「血壓」了。具體來說，心臟收縮的時候，血液將從心臟流入動脈，此時的血壓被稱為收縮壓（「上壓」），是血壓的高值。而心臟舒張時，則血管壁彈性回縮，血壓逐漸下降，此時稱之為為舒張壓（「下壓」），是血壓的下位值。

對以上血壓系統的方方面面進行干預，以便降低血壓，那就是降壓藥的作用了，雖然道不同但目的並無二致，即降低「升高」了的血壓，但具體使用哪一種藥物（或者哪一種藥物效果不佳）則需要取決於患者的高血壓的最可能形成原因，是否侵害到相關器官和是否有其他並發疾病等等，所以可以說，降壓藥的選擇是一門藝術，需要縝密的思維和嚴格的推斷，並非依葫蘆畫瓢那麼簡單的事情。

為了把問題講得足夠沒門檻，我需要用點比喻。現在請試想，假如公交車上都是人，那麼再增加人的話，擁擠的情形是不是進一步惡化呢？而倘若一波人下車，擁擠又是不是會好些呢？

同理我們來推及血壓，可不可以通過減少血容量就能降低血壓呢？

——答案是「是的」！這是一種手段，利尿劑用於降壓即是如此機制。使用利尿劑之後，人體清除多餘水分的工作加速，水分的排出當然導致循環血容量的減少，血管中血液的減少，那麼血管壁直面的張力當然也相應降低，血壓自然也就降下來了。然後再思考一下，如果乘客減少，不僅擁擠程度減輕了，公交車的負載是不是也小了呢？那麼血容量減少，作為動力源的心臟是不是也負荷減小了呢？是不是不至於小動力大負載了么？

這裡我想說的是，利尿劑不僅可以直觀降壓，同時也能降低心臟的負荷，對於心功能不好的高血壓患者來說，是顯然的首選藥物。

換個思路，如果公交車車廂變小又會如何呢？當然是擁擠情形加劇吧！我們知道，人的血管是由平滑肌細胞構成的，具有一定的舒縮功能，而這一功能的核心，我們已經確認是鈣離子——當鈣離子流入肌細胞，肌細胞就會收縮，相應的血管管腔也會出現縮窄，車廂變小，擁擠感加劇，血壓升高。這樣的話，如果不讓鈣離子流入肌細胞呢？是不是就不會讓血管縮窄，血壓停止升高呢？

這裡隆重請出另一場常用的降壓藥——鈣離子拮抗劑（CCB）！這是一組主要以各種「地平」命名的藥品（硝苯地平、尼群地平…）（2），它們的機制大可理解為反利尿劑道而行之，「增加容積」，減少「對抗」，也能達到降低血壓的目的。而且啊，要注意，心臟本身也是肌細胞構成的，它也會受到鈣離子進出細胞的干擾，所以給予鈣離子拮抗劑的同時，心臟也會被要求「休息」一下，直接表現就是從心臟排出的血量在單位時間減少，一定程度上這也有利於血壓的降低。

所以你們看，鈣離子拮抗劑也同樣具有有保護心臟的作用，而且兩者一定程度上機制互補，鈣離子拮抗劑降低心臟的後負荷（收縮時面對的壓力，血管阻力），而利尿劑則減少前負荷（舒張時面對的壓力，血容量），兩者相得益彰，條件合適，可以成為一對好基友，攜手對抗高血壓！當然，一般情況下，因為鈣離子拮抗劑比利尿劑相對溫和，副作用小一些，所以更受臨床的青睞，據研究表明，在我國，鈣離子拮抗劑幾乎佔到了降壓藥處方量的60%以上（3）。

說完了α受體，我們再來看它的同門師弟β受體，看名字那麼親切，事實上它們也確實效用差不太多，但是β受體的分布比師兄α受體還要寬泛一些，比如β受體還可見於心肌細胞上，所以好事就來了，如果抑制β受體，豈不是在起到舒張血管作用的同時，還能讓心臟也「慢」下來？又一種和鈣離子拮抗劑一樣的一箭雙鵰的藥物！

現在大家看到的各種名為「洛爾」的藥物就是β受體阻滯劑了。如果高血壓患者同事存在快速心律失常，那麼首選此類藥物就很靠譜，不僅降壓，還能降低心率保護心臟。但是β受體阻滯劑和α受體一樣，相比鈣離子拮抗劑，附加效應略顯aggressive一些，相比之下，也沒有其他藥物對血壓的作用那麼直接，所以在某些指南中，對於單純高血壓患者，本品已經退出了一線推薦用藥的位置（4）。

有α受體，當然也有β受體，這兩種受體的效用差不太多，但是β受體的分布更為寬泛一些，比如在心肌細胞上，所以，如果讓其失效，豈不是在舒張血管的同時，還能讓心臟慢下來？名為各種「洛爾」的就是β受體阻滯劑了，臨床上，如果高血壓患者存在心臟功能缺陷，特別是缺氧性心臟病（典型如冠心病）和快速性心律失常，那麼首選此類藥物就能一箭雙鵰，同時起到降壓保護心臟的作用。但是β受體阻滯劑和α受體一樣，相比鈣離子拮抗劑，略顯aggressive一些，所以在某些指南中，對於高血壓者，本品已經退出了一線推薦用藥的位置（4）。

最後，事實上，還有一條路徑可以使血管收縮，這就是人體內源性激素系統分泌的激素，這種激素的名字特別好記，就叫血管緊張素。從降壓角度來看，還不簡單嗎？！滅活血管緊張素，血管從此不緊張！那麼具體的做法呢？有兩種方法，一種是直接搞定血管緊張素，我們管發揮這種作用的藥物叫做血管緊張素受體抑製劑（ARB），以各種「沙坦「為名；另外一種方法則稍微繞了個彎，通過解決促成血管緊張素合成的催化劑——血管緊張素轉化酶抑製劑（ACEI）——來迂迴減少血管緊張素的生成，這種藥物的結尾基本都是「普利」，你們記住了么？

大家可以注意到，以上對付血管收縮的方法，其目標就是作用相對單一的血管緊張素，所以自然副作用要更小些。由於「專註」於避免血管「亢奮」，它們自然會給有賴於血管的各靶器官帶來更多受益，比如在著名的LIFE研究中， 氯沙坦甚至可以使高血壓患者的卒中風險降低25%（5）。基於此，臨床對此類藥物的關注日益增加，在一系列高血壓聯合用藥方案將它們放在了核心位置上，儼然成了降壓藥領域的又一生力軍。

參考文獻和備註

（1）沈愛宗，陳飛虎，陳禮明。高血壓患者用藥依從性及影響因素研究，《藥物流行病學雜誌》2007年第2期。有很多文獻顯示，中國非住院高血壓患者的用藥依從性在45%左右。

（2）還包括地爾硫卓、維拉帕米之類不帶「地平」的鈣離子拮抗劑

（3）陳源源。鈣離子拮抗劑的應用現狀及前景展望，《中國全科醫學：醫生讀者版》2010年第7期

（4）JNC 8 Guidelines for the Management of Hypertension in Adults。關於這一點，爭議較大，我們注意到，國內頂級醫院為單純高血壓（沒有併發症或靶器官損害的高血壓）開藥時，β受體阻滯劑確實使用地已經越來越少了

（5）Wachtell K，Hornestam B，Lehto M et al. Cardiovascular morbidity and mortality in hypertensive patients with a history of atrial fibrillation : The Losartan Intervention For End point reduction in hypertension (LIFE) study. Journal of the American College of Cardiology, Volume 45, Issue 5, 1 March 2005, Pages 705–711