如何科學的辨別自閉症？-家長可用版

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在知乎看到的已有的自閉症排查，都沒有強有力的證據支持。有些老師說看眼神，但是事實上很多孩子是有眼神交流的。在美國做過一年的早期介入服務Early Intervention，所以在此給家長分享自閉症的排查表。這個表的版權歸Diana Ronbins博士所有，所以請勿擅自複製粘貼。商業用途請和Robins博士聯繫。我在這裡只是分享。目的是分享給國內的擔心孩子有自閉症的家長。

自閉症診斷

目前自閉症的診斷在全球標準不同。在瑞典，自閉症是包括ADHD 內的，在美國自閉症從原來的細分亞斯伯格，自閉症，和廣泛性發展障礙，到今天的自閉症譜系是DSM4到DSM5的一個重大改變之一。很多前沿研究認為自閉症的引起因素包括： 遺傳（父親年齡），環境（水銀，鉛中毒）。雖然都是科學研究，但是沒有任何一個研究敢說causation成立因果關係,大多數只是correlation成立相關關係。然而相關關係根本不能拿來推理因果。所以大家也不要開心的以為單純的遺傳或者環境就是引起自閉症的原因。美國的DSM診斷手冊幾次改革中的改變就可以證明美國精神衛生行業的不穩定性，以及自閉症診斷的膚淺之處。

自閉症最初被診斷為兒童精神分裂，七十年代被一為德國移民來美國的教授定義起因，並廣為傳播。芝加哥大學（自黑母校）的O School (專門收情感上，行為上不穩定的兒童）。Bruno Bettelham (布魯諾） 是這位德國教授的名字。創建O School 以後，布魯諾推進了「冰箱媽媽」這個概念。「冰箱媽媽」，顧名思義就是指責有自閉症的小孩的媽媽對待孩子太冷漠，所以孩子才會在兩歲以後出現發育性倒退（Developmental regression)和遲緩。 他的這個冰箱媽媽理論禍害了一代自閉症兒童的媽媽。我一個好朋友曾在O School工作，O school依然是芝加哥最好的給有心理，精神障礙的孩子的寄宿制學校，但是學費超級昂貴，很少家長可以支付的起。都是貴族家長才能送孩子去。所學校至今仍然有當時布魯諾教授建的一個媽媽的雕塑。據說當時布魯諾要求孩子們向著雕像小便以表示不敬.

圖片來自網路

除此之外，由於自閉症的成因不得而知，所以很多時候診斷也具有主觀性。美國疾病控制中心CDC的數據表明，需要更多支持的孩子（3歲）被診斷的年齡遠遠早於不需要太多支持的孩子（6歲）。自閉症的診斷多數由臨床心理學博士提供。通過遊戲，對話，觀察來做量表。 我學過的診斷工具是ADOS，個人感覺十分主觀，很難嚴格劃定界限。曾經給一個高功能小姑娘做量表，八分是劃定界限，她剛剛好8分。所以診斷還是很大情況下需要依靠家長的記憶力，兩歲左右時候孩子的表現，再外加診斷量表的結果。診斷說完了，我們來說如何利用循證的工具自行排查孩子是否有自閉症。這個工具已被翻譯成中文版，但並非用於最終診斷，只是初期家長自行排查用的工具。所以如果發現孩子得分很高，請找專門的醫生進行進一步診斷。國內請到北京上海的專科，美國請找developmental pediatrics或者Psychologist

M-CHAT R/F是改良版自閉症篩查量表（0-3歲），是有兩個步驟的篩查量表。家長可以自行篩查。量表一共20個問題，被很多研究證明是最有效的排查工具之一。最新的研究證明 (Robins, et al, 2013), M-CHAT R/F 診斷後如果分數高於3的話， 約一半兒童被最終診斷有自閉症譜系，百分之90以上的兒童最終被診斷有發育遲緩。另外，這個研究強調M-CHAT R/F里的問題不能分開來用，分開來用臨床效果並不如一起用的效果顯著。這裡也就說明知乎自閉症大V在介紹如何鑒定自閉症時所提到的單純的眼神交流和模仿來辨別是不可行的。

下面簡單介紹M-CHAT R/F的覆蓋要點

1. 關於孩子的聽力

雖然問卷里問道家長是否擔心孩子是否是聾的，但是自閉症的孩子聽力不一定受損。之前看到大V的文章說自閉症的孩子聽力降低60%。。。完全沒有任何科學依據，也是服了。目前我們對自閉症孩子的聽力的了解，還停留在很初期的階段。有些兒童對噪音過度反應，發脾氣，甚至捂住耳朵；有些孩子忽略噪音的存在，或者父母的呼喚。並沒有任何研究表明自閉症兒童聽力受損的。一篇文章總結了關於自閉症和聽力的很多個研究。其中一個研究看自閉症孩子和正常孩子對噪音的反應，反而發現自閉症的孩子對噪音的腦部反應更大。這裡是鏈接，只是全部英文，試著用谷歌翻譯了解一下：What Do We Know about Noise Sensitivity in Autism?

2. 分享式注意力，假裝遊戲

假裝遊戲大家都比較熟悉，孩子在成長過程中通過假裝遊戲，比如過家家，假裝娃娃在說話，假裝玩具茶壺裡面有水倒茶，假裝打電話等等學習社交技能。自閉症孩子一般很少會有假裝遊戲。相互注意力協調指的是孩子學會看大人用手指向的東西，而不是看著大人的手指。或者指給大人 「媽媽， 飛機」類似的行為。因為叫joint attention或者shared attention, 大約在孩子9個月開始就能開始和家長有分享式注意力。如果孩子不能跟著家長想要他/她關注的人，物品，或者景色，需要特別注意。M-CHAT 裡面有幾個問題都是在問分享式注意力的。

3. 微笑，眼神交流等其他社交技能

孩子是否會對其他孩子感興趣，比如向其他小孩微笑，或者走向他們。這並不包括直接上去拿對方小孩的玩具。微笑自然也是孩子向大人尋求注意力的一種方式，如果孩子不對大人微笑，也是一個警戒點。除了微笑，另外一種尋求大人注意力的方式就是對家長說話 「媽媽，你看」來尋求家長的誇獎或者鼓勵。自閉症兒童，由於溝通交流能力障礙，一般會用相反的方式尋求家長的注意力，比如發脾氣，打滾，哭鬧，尖叫等等。當然這些也不僅僅限於自閉症孩子的行為，很多正常發育的孩子也會通過這些消極行為獲取家長注意力。

4. 其他行為：甩手，在房間里規律性的走，捂耳朵，喜歡角落（這一點不在mchat裡面）

自閉症的孩子一般會伴有感官過度刺激（sensory overload), 想像一下一個生活在城市裡的寵物狗，由於聽力過於敏感，總是狂叫。美國的寵物醫生一般會推薦一種DVD，開始是舒緩自然安靜的音樂，漸漸的加上更多的城市裡的噪音。當然不是說自閉症的孩子和狗一樣聽力敏感。一般情況下，自閉症孩子會對噪音異常敏感。其實很多正常孩子也對噪音十分敏感，比如去理髮時候的吹風機的聲音，攪拌機的聲音，吸塵器的聲音。但是自閉症的兒童因為溝通問題，只能通過發脾氣等方式來表達。甩手是直到成年的自閉症都可以見到的行為。兒童時期，一般為在眼前帥手指你們google 一下Flapping hands 就可以找到相關的圖片解釋。甩手在自閉症兒童中是一種很常見的自我感官刺激。像我們上課晃腳，轉筆，擼頭髮等都是自我感官刺激的一種，只是甩手是不被認可的社交行為而已。捂耳朵和感官過度刺激有關不贅述了。喜歡角落是感官過度刺激的另一種解決方式。看過Temple Grandin的電影或者書的，或者簡單的wikipedia過她的，都會知道她發明的squeezing machine，簡言之是通過擠壓來舒緩她的感官過度刺激或者焦慮。我們正常人喜歡擁抱，因為擁抱可以刺激減壓的荷爾蒙。有些自閉症兒童會無止境的尋求擁抱，甚至陌生人的擁抱，有些自閉症兒童不喜歡被觸碰，所以選擇躲在角落裡，或者像天寶那樣整個擁抱機器。 除此之外，很多家長現在流行買加重的棉被給自閉症的孩子，幫助孩子睡眠。不知道是否有科學依據，但是有家長說管用。這也是根據感官過度刺激引來的解決方法之一。

圖片來自網路： 電影Temple Grandin中的一幕 （squeezing machine)

在房間里規律性的走，在很多自閉症孩子里都有發現。有很多家長跟我說他們的小孩到了晚上8，9點了還要很大跨步的march,整的不得不搬出原來的公寓買獨立別墅，因為鄰居受不了每天晚上的孩子的走步聲音（美國公寓也怎麼不隔音). 規律的走有很多種原因，有的解釋為釋放感官過度刺激，但是沒有結論。

說了這麼多，最終還是希望你們可以不要單純的認為特殊教育老師，社工，或者心理諮詢師拿了證就可以診斷自閉症的。在美國最系統的診斷都是由博士畢業或者醫學院畢業的專供神經系統的臨床心理博士，或者發育性小兒科醫生來做的。即使在美國，診斷也良莠不齊，所以不要盲目跟風。家長利用這個M-CHAT 排查之後，如果孩子分數高，要立即找到專業的醫生診斷。廣州的中山醫院，上海的兒童醫院。

最後，這裡是M-CHAT中文版的鏈接http://mchatscreen.com/wp-content/uploads/2015/05/M-CHAT-R_F_Chinese.pdf。

診斷後，最好能夠接受循證治療，不要盲目追求效果。避免嘉嘉的悲劇。

海豚治療，統感培訓，沙盤遊戲，都不是循證治療！

這裡安利一下我的自閉症循證治療的文章 自閉症實證本位治療I-定義EBP - 殘障學討論 - 知乎專欄

如果家長在使用過程中有任何問題，歡迎私信我。（註：僅限於家長，給盈利性自閉症中心，收費的老師，大V, 不提供任何輔導建議）

References

Robins, D. L., Casagrande, K., Barton, M., Chen, C. M. A., Dumont-Mathieu, T., & Fein, D. (2014). Validation of the modified checklist for autism in toddlers, revised with follow-up (M-CHAT-R/F). Pediatrics, 133(1), 37-45.