雙相情感障礙

01-29

【本專欄所有文章翻譯自DSM-5臨床案例集，DSM-5 Clinical Cases，作交流、科普所用，請勿隨意對號入座。如認為自己的心理障礙嚴重影響了正常工作、學習和生活，請及時就醫】

雙相情感障礙（Bipolar Disorder）在DSM-5中獲得了自己單獨的一部分，不再與單相抑鬱症放在一起討論，可見其病情之複雜、影響範圍之廣。Robin Williams生前曾飽受雙相情感障礙困擾，最後因重度抑鬱發作，結束了自己的生命。但他那些才華橫溢的喜劇表演，又是和躁狂期飛速運轉的頭腦是分不開的。根據網路新聞報道，張國榮也因雙相情感障礙自殺——需要注意的是只要一生中出現過躁狂期，哪怕大多數時候的癥狀是重度抑鬱，就不可診斷為單相抑鬱症。雙相情感障礙患者的自殺率極高，大約是普通人群的15倍和單相抑鬱症患者的4-5倍，所以非常需要得到重視。

今天的案例較為特殊，因為重點在於產後發作的癥狀。值得一提的是，圍產期抑鬱症也是非常常見的心理障礙，不僅影響新媽媽和寶寶的生活和情緒，也會對全家的生活質量造成威脅。如果有產後抑鬱的徵兆，一定不要輕視，及時就醫。

案例3.8 產後的變化

作者：Ian Jones, M.R.C.Psych., Ph.D.

譯者：Simbelmyne（未經允許，不得轉載）

厄蘇拉·諾曼，年齡32歲，職業為護士，於生產6天後送進急診室。她丈夫稱她最近的舉止極為異常，而且她堅信自己已經親手把孩子悶死。

丈夫表示，妻子的孕期很正常，生產過程也無併發症。產後，諾曼女士抱著他們的第一個孩子開心地回了家。但是在產後第三天，她開始出現非常極端的情緒變化，在狂喜和哭泣的情緒中迅速轉變。她變得易怒而焦慮，哪怕孩子已經睡了，她每晚還只睡一個小時。她的行為越來越異常，變得過於活躍急促。她的語速極快，說話很沖。她原先並不信教，但變得堅信上帝正在通過她傳達信息，說她有可以解決世界上所有問題的特殊能力。她對丈夫說自己可以通過看別人的眼睛分辨出壞人，而且開始擔心身邊的人都有惡意，包括她自己的母親。最困擾她的是每當看不見孩子的時候，她就堅信自己已經把他悶死，沒人勸得了她。

諾曼女士在青春期和二十多歲時發作過3次重度抑鬱。藉助心理治療和抗抑鬱藥物，她走出了抑鬱期。在孩子出生3年前，她在一次從亞洲飛歐洲的航班後因躁狂症發作被收入精神科。她在接受抗精神病藥物的治療後抑鬱了幾個月。醫生當時考慮過躁狂症的診斷，但是她不願意接受這個標籤，聲稱躁狂症發作是因為壓力大和時差的緣故。為了備孕，她停止服用了精神藥物。

諾曼女士的母親在生下第一個孩子後，很快被收入精神病醫院進行治療。家人對這件事閉口不談，所以細節很少。家族病史無其它值得關注之處。

諾曼女士直到生產前都是能夠正常工作和生活的腎臟科護士。她的丈夫是一名銷售主管，他們生活舒適。她無毒品使用史，在懷孕前，每周只喝2-3單位酒精。

在精神狀態檢查過程中，諾曼女士在房間里來回走動，看上去只能坐得住幾分鐘時間。她容易分神，非常健談，表現出思維奔逸的狀態，能從一個話題迅速轉移到另一個話題上。她的情緒不穩定，有時處於狂喜狀態，有時掉下眼淚，而且在她認為對方沒有理解她的時候會迅速發怒。她有一系列妄想，但不願意同醫生討論其中的大部分內容。她堅持自己已經殺死了親生孩子，說完後哭了幾分鐘，但在幾分鐘內回到了急躁的狂喜狀態。她否認有傷害自己或他人的想法。她看上去漫不經心，注意力分散，但不願接受正式的認知測試。

體檢和化驗結果都處於正常範圍之內。

診斷：雙相情感障礙I型，目前躁狂發作中，嚴重，伴隨精神病性癥狀，生育為觸發因子

討論：

諾曼女士的癥狀包括思維奔逸、說話急迫、容易分神、急躁、情緒變化、睡眠需求過少、反常的宗教傾向、關於親友的妄想，以及頑固而錯誤地認為自己已經殺死了孩子的想法。她有多次發作重度抑鬱和一次因為躁狂症入住精神科病房的經歷。這些癥狀符合雙相情感障礙I型、嚴重並伴有精神病性癥狀的診斷。

諾曼女士目前的狀態明顯符合傳統意義上稱為「產後精神錯亂」的情況，即在產後短期內突然發作的精神錯亂。她的很多癥狀符合典型的產後精神錯亂表現。發作期通常在產後短時間內，一般情況下在產後一周內。產後精神錯亂髮作時，癥狀進展迅速，可能會很快惡化成嚴重且癥狀充分發展的精神錯亂。在該案例中，發作的癥狀呈「萬花筒」狀，比如她的妄想經常有很大變化，而不是有一個重點或者屬於一個系列。因為這些特徵，產後精神錯亂屬於精神病發作的緊急情況，通常需要住院。病人必須接受全面的評估，以避免自殺傾向以及傷害孩子的風險。

懷孕導致嚴重產後精神錯亂髮作的概率是千分之一，但有些女性的風險明顯高於他人。比如，患有雙相情感障礙的女性大約有25%的概率發作產後精神錯亂。在已經發作產後精神錯亂的女性中，之後生孩子會發作的概率大於50%。

產後精神錯亂的高危女性應在產前就加以關注。因為諾曼女士有雙相情感障礙病史和產後精神錯亂的家族病史，儘管在過去幾年內精神狀況良好，她仍屬於非常高危的病人。由於該病史，她在整個孕期和產後期間應接受嚴密觀察。待她恢復後，和夫妻二人討論將來的懷孕計劃極為重要。她的案例還體現出哪怕是孕期表現良好的女性，在並無心理和社會因素的潛在影響因素下，嚴重的產後精神錯亂可能會突然發作。

諾曼女士明顯表現出雙相情感障礙發作，符合終身雙相情感障礙診斷。不過在很多情況下，尤其是在產後精神錯亂作為第一次躁狂症發作的情況下，雙相情感障礙的診斷有不確定性。如嚴重產後精神錯亂髮作較早，那麼在沒有精神病史的情況下也需考慮雙相情感障礙的可能性。

在DSM-5中，產後精神錯亂不是一個具體診斷，但是和產後抑鬱一樣，是一個廣泛被心理醫師、患者本人以及治療團體（如Action on Postpartum Psychosis:The UK Postpartum Psychosis Network）使用的詞語。DSM-5建議將其作為描述性特徵，即「產後發作」。

產後精神錯亂髮作的「圍產期」背景之所以重要，有以下幾個原因。其一，新生兒是一個重要考慮因素，可能會影響治療決定（如住院）。其二，嚴重的產後精神錯亂對將來的懷孕有重要影響。其三，由於嚴重產後精神錯亂和躁狂症關係緊密，醫生應及時仔細地評估躁狂症病史，為將來的臨床精神病治療提供有效信息。

建議閱讀

Di Florio, A., Forty, L., Gordon-Smith, K., Heron, J., Jones, L., Craddock, N., & Jones, I. (2013). Perinatal episodes across the mood disorder spectrum. JAMA psychiatry, 70(2), 168-175.

Jones I, Heron J, Blackmore ER, et al: Puerperal psychosis, in Oxford Textbook of Women and Mental Health. Edited by Kohen D. Oxford, UK, Oxford University Press, 2010, pp 179-186.

Munk-Olsen, T., Laursen, T. M., Pedersen, C. B., Mors, O., & Mortensen, P. B. (2006). New parents and mental disorders: a population-based register study. Jama, 296(21), 2582-2589.

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