案例：PD-L1陰性肺腺癌患者一次PD-1治療腫瘤消失

如果一個肺腺癌患者沒有檢測出有靶向藥物的基因突變（註解：腫瘤這個疾病基因突變肯定有，只是有時候基因突變沒有靶向藥物，如KRAS突變），那麼下一步就要考慮使用PD-1治療，一般這個時候會進行幾個指標的檢測來預測PD-1藥物的療效，組織樣本通過免疫組化檢測PD-L1表達，組織樣本檢測微衛星不穩定性（MSI），組織或血液樣本檢測腫瘤突變負荷TMB。但是除去結直腸癌的MSI檢測，其他的檢測都不能給出一個絕對的能用與否的答案。

今天給大家解讀一個案例，一個肺腺癌患者，在PD-L1檢測陰性的情況，使用PD-1納武單抗治療達到了完全緩解，所有腫瘤病灶消失達1年之久。

這可能會給您一個思考，PD-L1檢測陰性，是否排除了不能使用PD-1的可能性？

一名73歲的男性病人因急性頸部疼痛而入院治療，胸部CT檢查顯示有一個腫瘤病灶，直接侵犯到頸椎，由於腫瘤向椎管延伸而引起了雙側下肢輕度無力和癱瘓。因此給病人使用了羥考酮和狄諾塞麥，用於治療病理性椎骨骨折。對患者進行CT引導下的穿刺活檢顯示為肺腺癌，但是沒有檢查出EGFR或ALK基因突變。

由於沒有基因突變，沒有靶向藥物可以使用，對病人的腫瘤和脊柱進行了姑息性放療，計量為65Gy，病人的癥狀得以緩解。

病人緊急入院兩個月之後，開始了培美曲塞的單葯治療，隨後病人的全身狀況得以逐漸好轉，然而經過12個療程的培美曲塞治療，PET-CT影像學檢查顯示出現了多發性肝轉移，左鎖骨上淋巴結轉移。得知病情進展之後，病人的精神因焦慮而一度崩潰。

PD-1藥物納武單抗作為二線治療被引入，但是只注射了一次PD-1之後就停止了，因為病人因精神原因而拒絕治療。但是奇蹟就是這樣誕生了，只這麼一次病人幾乎完全放棄，只注射了這麼一次PD-1，12個月過去了，病人再沒有經過任何其他的抗腫瘤治療。

再次CT檢查發現肝部轉移灶逐漸萎縮，最後病灶完全消失，腫瘤原發灶也逐漸地縮小，之前被腫瘤破壞的椎體逐漸被纖維和鈣化組織替代，PET-CT再次檢查沒有發現異常的腫瘤病灶。病人雙側下肢的麻痹消失了，也逐漸地停用了羥考酮和氧療。

距離他單次注射PD-1納武單抗已經過去17個月了，目前患者沒有任何的癥狀，更為神奇的是使用Dako 22C3試劑盒去回顧性地檢查之前穿刺活檢的樣本，發現PD-L1的表達是零，也就是完全陰性。

如果說這個世界上有奇蹟，那麼這個我相信就是個奇蹟了。我們目前的理解如果一個病人的PD-L1是陰性，或者表達不高，可能預測PD-1藥物的療效不好，但是你看看上面的案例，這麼一次PD-1治療，腫瘤病灶幾乎完全消失，持續達17個月。

我們感激這種案例文獻，我也是帶著無比興奮的心情為大家編譯，因為我們太需要這種案例知識了。

在非小細胞肺癌病人中，PD-L1表達情況被認為是選擇納武單抗治療的生物標誌物，但是超過10%的病人PD-L1表達是陰性的，但是仍然可以從PD-1治療獲益，這說明PD-L1表達這一項檢測不能將所有能從納武單抗治療的病人篩選出來。當然目前的研究仍然支持PD-L1表達高，則病人往往可以從納武單抗治療中獲益更好。

• PD-L1表達小於1%，病人使用納武單抗的五年生存率是20%。
• PD-L1表達大於1%，但是小於50%，病人使用納武單抗的五年生存率是23%。
• PD-L1表達大於50%，病人使用納武單抗的五年生存率是43%。

但是對於PD-L1表達陰性的病人，往往也有一部分病人可以從納武單抗治療中獲益。因此靈敏度更高、特異性更好的腫瘤標誌物是期待的。但是目前這個情況，PD-L1還是值得參考的一個腫瘤標誌物。

總結

本篇文獻就給大家解讀到這裡，但是並不只是說抗癌神葯PD-1多麼厲害，一個陰性的PD-L1，在放療或者化療都失敗的時候，一針納武單抗打下去，腫瘤轉移病灶和原發灶都消失了，我們需要注意之前的放療或者化療，可能正是PD-1療效好的原因之一。

也許正是這些傳統的治療措施將腫瘤的病灶打的結構鬆散，釋放了足夠多的癌細胞抗原，調動起了足夠的免疫細胞，腫瘤細胞和免疫細胞正處於對峙和膠著狀態，啪啦一下子，來了一針PD-1，將蒙在免疫細胞眼睛上的紗布揭開了，於是開始了轟轟烈烈的滅腫瘤大戰。

也許基於這個案例，我們可以透過現象看本質，一直打著這種昂貴的PD-1神葯，可能避免不了耐葯和有效率不高的問題。如果在傳統的放化療時，偶爾來這麼一兩個療程，說不定會有奇效。

參考文獻：

Iwata T ,et al., Complete Response Achieved 1 Year after a Single Administration of Nivolumab in a Patient with Lung Adenocarcinoma with Negative Expression of PD-L1. J Thorac Oncol. 2017 Dec;12(12):e205-e207.