免疫相關肺炎的診治（下）

在上半部分，給大家呈現了一個精彩的免疫相關肺炎病例，不知大家是否還有印象？在下半部分，我給大家接著講講免疫相關肺炎的影像、診斷、鑒別診斷、治療及預後。

一、 PD-1/PD-L1所致免疫相關肺炎的影像學及病理特徵

免疫相關肺炎影像學特徵，其中最常見為：磨玻璃影至大片實變影，部分有網格狀影。病變大部分為雙側分布，罕見僅累及單側。如圖1 所示。

根據ATS/ERS間質性肺炎分類，大部分表現為隱源性機化性肺炎型60%。其他類型包括：非特異性間質性肺炎型7.1%，急性間質性肺炎型4.8%，間質性肺炎（未分類）型4例9.5%，此外還有部分患者（14.3%）表現為外源性過敏性肺炎型。如圖2所示。

二、 PD-1/PD-L1所致免疫相關肺炎的診斷及鑒別診斷

診斷方面，目前尚無統一標準，但出現如下情況，需要考慮免疫相關肺炎的診斷：

• 必須使用過PD-1/PD-L1抑製劑；
• 臨床表現為氣短、咳嗽、進行性呼吸困難伴或不伴發熱；
• 影像學表現為快速進展的磨玻璃影、實變，雙肺同時受累常見；
• 抗感染治療無效，激素治療有效；
• 若再次使用PD-1/PD-L1抑製劑或者停用激素後疾病複發，這更加支持免疫相關肺炎診斷，特異性強。

鑒別診斷方面：

• 肺部感染性疾病，尤其是病毒感染、重症肺炎等；
• 腫瘤性疾病肺部進展；
• 肺部非感染性疾病，如肺栓塞、心源性肺水腫等。

這些鑒別均需詳細的病史詢問，仔細地查體以及必要的客觀檢查協助判斷，如痰液病原學檢查，血清病原學檢查、BNP、PCT、G試驗、D-Dimer、CTPA以及電子氣管鏡等。

回想上半部分的病例，該患者全部符合免疫相關性肺炎標準，鑒別方面進行了大量感染方面的排查，包括氣管鏡檢查，均無特殊發現，廣譜抗感染治療無效，激素治療有效，激素減量疾病複發，再次使用激素，再次有效，這些均支持患者為PD-1所致免疫相關肺炎診斷。

三、PD-1/PD-L1所致免疫相關肺炎的處理及預後

根據我有限經驗及文獻複習，建議：

• 對於1級免疫相關性肺炎，暫停免疫治療藥物，密切觀察，如果出現癥狀或者影像學持續或者進展，可以考慮口服強的松治療。
• 對於2級免疫相關性肺炎，暫停免疫治療藥物，開始口服激素治療，強的松劑量可從1mg/kg開始，癥狀緩解，影像學好轉後開始緩慢減量，因存在16.9%肺炎復燃率，平均治療時間至少持續2月。上半部分給出的病例，曾2次嘗試快速減停激素，均出現肺炎復燃，因此，激素的使用必須持續且減量需緩慢。對於復燃病例可以考慮加用免疫抑製劑，如環磷醯胺或者麥考霉酚酸酯。至於能否再次使用免疫治療藥物，需要權衡利弊，並與患者本人充分溝通商量。
• 對於3-4級免疫相關性肺炎，患者有嚴重危及生命的癥狀、進行性低氧，建議患者立即入院，永久停止免疫治療，並給予靜脈甲基強的松龍1-2mg/Kg/d治療，同時輔以積極支持治療，包括輸液，吸氧以及必要時抗生素治療，同時考慮進一步影像學或有創檢查的鑒別診斷，排除感染以及腫瘤進展。48小時後，如果患者癥狀沒有改善，可以加用英夫利昔單抗（類克）5mg/Kg靜脈輸液治療或使用環磷醯胺。激素衝擊後，序貫靜脈或口服激素繼續治療，療程並無統一意見，建議超過6周緩慢減量。對於激素減量或停用的複發病例，可考慮加用麥考霉酚酸酯（驍悉）500-1000mg q12h治療。

預後方面，86%患者完全緩解，9%患者死亡。在完全緩解患者中，16.9%患者在激素減停後出現肺炎復燃，再次使用激素仍然有效；部分初始為1-2級肺炎患者，經治療好轉後，再次使用PD-1/PDL-1抑製劑，部分再次出現肺炎。死亡患者中，部分死於ARDS，部分死於激素和免疫抑製劑治療過程中合併的感染，一部分死於腫瘤進展。

四、小結

1. 免疫相關肺炎影像學主要表現為雙肺多發磨玻璃至實變影，雙肺分布，病理上大部分為機化性肺炎；
2. 免疫相關肺炎的診斷是排他性診斷，特別排除感染、腫瘤進展或者心衰、肺栓塞等；
3. 治療屬於分級治療，輕度不需治療，中度給予口服激素治療，重度可採用激素衝擊治療，必要時聯合CTX或者英夫利昔單抗治療，激素時間不少於6-8周，緩慢減量；
4. 預後較好，大部分完全緩解。再次使用PD-1/PD-L1可以複發。少部分病人死亡。

參考文獻

1、陳玉玲, 趙靜, 賈茹等, 程序性死亡蛋白-1抑製劑Pembrolizumab致免疫相關肺炎一例並文獻複習. 中華結核和呼吸雜誌, 2017, 40(10): 736-743.

推薦閱讀：