引燃的大腦

01-28

作者：ELIZABETH SVOBODA

當27歲時的我第一次患上抑鬱症時，最令我意外的是那輕薄的肉體感覺。當我漫不經心地想活動活動手腳時，它們卻像啞鈴一樣麻木地懸垂著，而我的知覺也一樣鈍化了。來自外界的信息就好似透過了彩色玻璃的窗格，像層層的波浪讓人難以分辨清楚。

經過幾個療程效果不明顯的認知行為療法(CBT)後，我最終屈服並開始嘗試服用氟西汀（藥名叫百憂解），氟西汀完全解決了我的抑鬱，這種感覺就像洗禮後重生。我穿梭於各大百貨商場里，試穿各種新衣服，脫胎換骨的我已經準備面對全新的生活了。我認為（或者說我強迫著自己認為）這些突然降臨到我身上的精神肉體的遲鈍折磨都是一次性的，是個意外。（而事實上，成千上萬人在他們的一生之中，經歷的也只是一小段抑鬱的時期。）

但對我來說，這個被心理學家兼作家安德魯·所羅門（Andrew Solomon）稱做午間惡魔的疾病卻再次襲來了。就在我生完第二個兒子的時候，它劇烈地降臨了，帶來了遲鈍的四肢和灰暗的景觀、強逼自己咬下一口食物時的反胃，以及當焦慮蔓延時耳朵里聽到的自己的血咕嚕咕嚕流的聲音。因為我知道抑鬱症就是一匹黑狼，所以這一次我迅速採取了行動，繼續接受談心療法並尋找新的氟西汀處方。

在給我新的處方的時候，我的心理醫生還給了我這樣一個建議：永久使用氟西汀。他表示這樣可以避免避免抑鬱發作進入後續階段，對我的長期健康極其重要。他的建議似乎與我聽說的一個正在發展中的抑鬱症的醫學概念一致，即引燃假說。就好像一個容器每次落下都會產生更多的裂縫，這個理論說的就是：像抑鬱、雙相障礙、創傷後應激障礙這類精神疾病，病人每次病發後神經都會更脆弱敏感。所以，疾病會越來越快地進入晚期，也越來越不需要刺激就會發病。而阻止這一趨勢的關鍵就是在疾病有機會發生之前阻止疾病的發生。

多年前當我第一次聽到引燃理論的風聲時，我覺得這簡直是我這段時間內聽到的最沮喪的事情了。之前，我還以為我早已將抗抑鬱藥物從我生活里永久地清除，但現在，我卻得不情願地接受我可能要像糖尿病人需要維持胰島素攝入一樣永久地服用它們。

但現在，儘管我害怕極了，我還是迫切地想問問醫生關於引燃的問題。是不是真的每當抑鬱發作一次，我的大腦就會變得對後續的疾病變得更加敏感？他表示我應該嚴肅考慮前景，而現階段預防是最重要的。我的選擇突然就變得對比鮮明了起來：一是長期服用抗抑鬱的藥物，接受它帶來的副作用和恥辱，另一則是冒險讓疾病繼續發展，毀滅我的精神。

在神經科學中最直觀顯眼的比喻莫過於引燃了。生火人周知，獨有樹心之木不易點燃，但若將細枝殘葉覆與其上，則原木燃。心理健康專家，尤其是精神病專家，談到某些病人就像是被創傷性經歷或者之前疾病的發作「引燃」了一樣。就像專家們的比喻一樣，他們看這些病人就仿似緩慢燃燒著的火圈，時刻警覺著能使它們爆發的蛛絲馬跡。

引燃的理論輪廓初次顯現不是在精神疾病上，而是在一種叫做癲癇的神經疾病。20世紀60年代，耶魯大學的兩位生理學家，何塞·狄卡度（ José Delgado）和曼紐爾·瑟維拉諾（Manuel Sevillano）在貓身上用電擊引導出了輕度癲癇，並發現刺激引導的次數越多，實驗貓的癲癇越嚴重。

在接下來的十年間，滑鐵盧大學的生理學家格雷厄姆·戈達德（Graham Goddard）將此項實驗拓展在大鼠身上，並發現實驗動物的癲癇程度會隨著每次誘導而增強。在經過一系列誘導後，大鼠更易發生新一輪的癲癇：實驗前對大鼠沒有威脅的電刺激，用在實驗後大鼠上卻能產生強烈抽搐。控制癲癇發作的大腦通路持續活躍，而這種持續性活躍似乎讓這條通路愈發敏感流暢。戈達德把這一獨特的遞增過程叫做「引燃」，「引燃」也同樣適用於自然發生的癲癇。此後，建立在人類和動物實驗基礎上的有關臨床證據大量積累，引燃一詞已在神經病學家的癲癇研究進程中被廣泛接受和使用。

華盛頓大學的精神病學家羅伯特·波斯特（Robert Post）第一次將改良的引燃理論用在精神病學領域。在20世紀80年代末期和90年代早期，波斯特和同事們發現，情緒失常總是遵循著某種可預測的發展順序。當疾病的第一階段發生，病人往往是發生了不順意的事情，例如離婚、失業和癌症。但連續發作的疾病往往不是由壞事的發生而導致的，並且這樣的疾病會發作得越來越頻繁。波斯特還提出：活躍性疾病可能會刺激大腦，使其在未來更易產生抑鬱。

波斯特在探究引燃對癲癇的影響上殫精竭慮。所以也只有他自然地想到借用比喻來描述與抑鬱相關的一系列精神失常，如躁鬱症、創傷後精神障礙、躁症以及鬱症。「引燃模型的誕生幫助我們認識了疾病的潛伏發展、展現和演變。」1988年他在《紐約時報》上這樣說。自此，波斯特發表了大量論文來支持引燃理論，他認為引燃理論有助於探明（如果成功的話）可被阻止的可預測神經過程。他寫道：「在適當的心理和藥物治療干預下，疾病的發展是可以預防的。」

即使波斯特的引燃聲明擲地有聲，研究者們仍不能完全理解驅動引燃過程的生物機制。但已經有足夠的證據能使研究者們對此有一個大致的理解。有相關研究表明情緒失常可能造成大腦漸損。抑鬱症人群普遍有大腦海馬體萎縮的癥狀（海馬體是大腦管理記憶和情緒的區域），並且萎縮程度與抑鬱次數和抑鬱時長成正比。這表明每一個連續的抑鬱都會造成一定程度的細胞損傷。

那麼這種損傷由什麼機制來控制呢？研究人員一致發現，當抑鬱發生時，以皮質醇為代表的應激激素超負荷生產。這種明顯的激素反應貌似能幫助病人逃離痛苦，比如說，可以擺脫大草原上的獅子。但如果這種應激反應在抑鬱中持續發生，就屬於疾病了。

當下丘腦繼續引導機體快速生產皮質醇時，白細胞釋放大量細胞因子（細胞因子是一種引導包括大腦在內的機體各組織發炎的蛋白質）。兩種物質都能觸發細胞死亡，這也正好解釋了為什麼複發性抑鬱症人群的下丘腦體積總是比較小。高水平皮質醇能降低大腦產生腦源性神經營養因子（BDNF），BDNF可以促進神經元的生長和死亡。當BDNF水平過低，腦細胞會死亡。「抑鬱總是遞進的，發作階段的時間越長，生理結構上的異常就越大。研究抑鬱就是一天又一天與危害患者的疾病做鬥爭。」布朗醫學院的精神病學家彼得·克雷默（Peter Kramer）在《抗抑鬱》（Against Depression）一書中寫道。

此種依次積累性的腦細胞損傷提高了未來的複發率。海馬體縮小的越厲害，其控制應激激素釋放的能力就越弱。時間久了機體的正常應激反應機制就會被打破。

他們曾經歷的輕微挫折或拒絕都能使其驟然陷入極度抑鬱。

2015年，加拿大皇后大學的一組研究人員在觀察經受了壓力和抑鬱的人群後發現，當進行五分鐘即席演講時，他們體內的皮質醇激素水平幾乎沒有改變。（當健康的被試做難事時，他們體內的皮質醇水平會升高，然後迅速回歸正常。「我們觀察到了這個遲鈍的變化。」皇后大學團隊的一名研究員，心理學家凱特·哈克尼斯（Kate Harkness）這樣說。抑鬱人群的皮質醇釋放異常，說明控制產生強勁應激反應的生物機制已經完全被打敗。「或者說，它燒壞了。」當這種情況發生時，人們可能更不會處理生活壓力，某種程度上是因為應激激素的釋放不如之前規律。總的來說，人們往往會更脆弱、更「易被引燃」，他們曾經歷過的輕微的被拒和挫折都可能使其突然陷入極度抑鬱。

哈克尼斯也懷疑是不是各種心裡聯想驅動了引燃過程。例如，之前已經抑鬱的人可能養成了沒有用處的深思的習慣（像牛反芻一樣過度糾結於某些問題），或者習慣性地因為以前的錯誤來懲罰自己，這兩者都會使得身體進入一個延長的「戰或逃」模式。「抑鬱和壓力的反覆發作會加強人們對自己的負面信念，如『我很沒用，我是個失敗者』，而這種情況會越來越嚴重。」哈克尼斯說道。一旦這種認知習慣建立起來，新的刺激輕鬆地就能觸發級聯的應激激素釋放和細胞死亡。「而僅僅只是想到這些刺激源這個動作就足以引起這一系列的反應。」

而基因可能也參與其中。有明顯情緒異常基因史的人可能生來就是「預引燃」的狀態：就是說，在引燃的連續周期上，這類人的抑鬱第一階段發生得更早，並且要使他們觸發第二、第三階段抑鬱跟其他人觸發第八、第九階段的抑鬱一樣容易。（因為我家也有抑鬱病史，所以我在想我是不是也屬於這個範疇。）而且據最新消息，波斯特和其他研究員們發現疾病的每一階段都刺激了表觀遺傳變化從而改變基因的表達，但並不是改變基因的DNA密碼子；這些改變可能會阻止控制腦細胞生長的基因發揮作用，從而使人們更易舊病複發。

譯者註：表觀遺傳學研究的是在不改變DNA串列的前提下，通過某些機制引起可遺傳的基因表達或細胞表現型的變化；所以表觀遺傳學變化即基因本身沒有改變，但是基因的表達改變了。

如果引燃理論真的有價值，那其中最重要的價值恐怕就是終止疾病的引燃過程了，而氟西汀這類抗抑鬱藥物就可能有望實現這一點。服用選擇性血清素重吸收抑製劑（selective serotonin reuptake inhibitors, SSRIs）的人群往往BDNF水平高（BDNF是促進腦細胞生長分化中最重要的蛋白質）。而對已經服用抗抑鬱藥物三年的人來說，海馬體往往顯著擴大。這些發現表明以氟西汀為代表的SSRIs 藥物不僅預先制止了對大腦的傷害，還促進了神經元生長，逆轉了先前持久疾病的傷害。

儘管關於引燃假說的各個要素都能自圓其說相互補充，但比起鐵定的生物真相來說，它更屬於一個理論框架，這其中還不乏許多對其質疑者。2015年，美國印第安納州聖母大學的心理學家薩曼莎·安德森（Samantha Anderson）和同事們在一篇引燃分析中總結道：在單相和多相抑鬱的人群中，疾病階段發作的間隔時間不一定像引燃理論預測的那樣依次遞減。另外，有許多經常治療情緒失常治療專家，他們以自身經驗得出來的結果也與引燃理論不符，即：情緒異常的病情發展並不總是遞增的。但我的心理醫生表示：「這並不是我的臨床經驗。」他對我說，如果我表達了一絲害怕的話，我那已經引燃了的大腦就會更容易屈服於疾病，直到我到達慢性抑鬱的荒原之上。

儘管她的話讓我消除了疑惑、感到了心安，但她的安慰卻又似乎與她之前給我的建議自相矛盾。她建議我進行長期藥物治療，不僅可避免複發的高風險，而且也可能修復先前抑鬱所造成的細胞損傷。無論是什麼在神經和心理過程中起作用，最終的統計學結果是有說服力的。牛津大學的心理學家約翰·格迪斯（John Geddes）和同事們在分析31個不同的隨機藥物試驗時發現，在疾病的一個階段後繼續使用抗抑鬱藥物能降低70%的複發率。基於這個實驗，從疾病的任何階段開始治療12到36個月，這種療效都能保持穩定（換句話說，用安慰劑干預的對照組有41%的實驗病人在初次發作後複發了，然而在用抗抑鬱藥物干預的實驗組，這個數字是18%）。

就在我思考我的醫生的觀點的不同之處時，我開始思考或許這兩個觀點都有可取之處。引燃假說和抗抑鬱藥物能阻止疾病惡化，這兩者都毋庸置疑，難以推翻。但如果這些藥物（例如氟西汀）並不是能阻止引燃過程的唯一方式呢？如果資深治療專家可以通過教病人對抗負面情緒、避免沉思來阻止疾病惡性循環，那就能解釋他們在病人身上觀察到的好轉跡象，例如抑鬱病人發作了一次兩次或者三次，後面就不發作了。至少，有研究表明談話療法能和藥物治療一樣能導致人腦中的生理變化。不管治療專家是否支持引燃假說，他們的心理療法和藥物療法都是阻止疾病引燃加重的堡壘。

像人們描繪化療艦隊穿過血管消滅癌細胞一樣，我想像著我的大腦隨著新細胞一點點萌生而慢慢痊癒。

或者不僅是堡壘，假如以克雷默為代表的心理學家們是對的。當人長時間健康時（比如說，十年沒有發作抑鬱），神經修復能使大腦恢復到原來的狀態嗎？哈克尼斯表示，對於反覆抑鬱而後進入長期緩解期的病人，至今還沒有研究能追蹤到其大腦中的變化。但基於自己的經歷，她認為只要治療方式得當，即使是多發性抑鬱的病人，大腦和心智都能恢復如常。她說，「我認為真的可以「痊癒」，普羅大眾能受益於防範抑鬱的經驗。而這些病人能從生活中對抗壓力的經驗中獲益並且能夠很好地處理它們。「

在考慮著是否要長期服用氟西汀的同時，我也在努力學著如何正確地應對壓力。我每一兩周都會去找心理醫生做認知治療，也的確減緩了我的恐懼擔憂。我也正在研讀1980年大衛·伯恩斯（David Burns）的《緩解情緒》（Feeling Good），這本書引導讀者通過調節認知來應對抑鬱。然而，儘管我已經開始了定期治療，但我還是不能動搖在過去抑鬱已經戰勝了我的這一想法。所以，最後還是決定要繼續接受氟西汀結合其他必須治療的綜合治療方式，而這可能是阻止我已經引燃了的疾病的最佳選擇了。

這不算是個直接的決定。對比用藥前，用藥後的我感受到了一種我從來沒有體驗過的情緒穩定，我沒有那麼容易被激怒了，也不會因為一些小煩惱而感到壓力大。但我擔心的是，在把過去的情緒低谷一次性清理的時候，我可能也封鎖了到達情感高峰的路，而這也是廣大SSRI服用患者都在關注的問題。我同時也了解到，因為SSRI這類藥物在上世紀80年代才出現在公眾視野中，所以目前仍沒有確切說法能闡明氟西汀在一生的各階段中到底是怎樣影響我們的意識和機體的。

在做了決定後的兩年里，我沒有發作過抑鬱，但我仍面臨著在開頭提到的問題。我有充分的理由認為我每晚吃的這種小小的白色藥丸可以避免發病，但同時我也清楚，我們不能料遠若近，沒有什麼結果能被充分保證。

面對持久的不確定性，觀想倒成了一種安慰。像人們描述化療艦隊穿過血管消滅癌細胞一樣，我預見著新細胞萌芽，互相建立聯繫，我的大腦正一點一點痊癒。我期望著這神經籬笆可以越來越高、堅實並且無後顧之憂，把引燃的火苗拒之門外。正因為明白了無知的代價，所以我才一往無前地求知。

原文：https://aeon.co/essays/should-the-kindling-concept-direct-mental-health-treatmentn封面：Ashley Mackenzien翻譯：鄒師謙n校對：何宗霖n編輯：EONn