再談兒童的系統性紅斑狼瘡

經典的兒童風濕病人群里約 11% 由兒童系統性紅斑狼瘡構成。相對成人來說，兒童罹患紅斑狼瘡的風險要偏低。中國成年人的紅斑狼瘡患病率約 10 萬之 70，兒童尚未有公認的流行調查數據，不過來自中國台灣的數據顯示是 10 萬之 6.3（5.0 到 7.0）。這點跟國際上類似：成人的系統性紅斑狼瘡患病率是 20 到 150（10 萬人），兒童則是 2 到 26（10 萬人）。

筆者曾在《兒童風濕病你了解多少？》里寫道：「白血病等血液病首發癥狀往往是骨骼肌肉癥狀等，由此很容易導致誤診。」實際上患病率的相近也讓醫生們容易犯錯。來自中國上海的數據顯示 17 歲及以下的急性淋巴細胞白血病患病率是 2.73（10 萬人）。這跟中國台灣的兒童紅斑狼瘡 6.3（10 萬）是很接近的。相對照而言，成人的系統性紅斑狼瘡患病率遠高於急性白血病。

目前已知 5 歲後紅斑狼瘡逐漸高發，8 歲以後尤其明顯，12 歲到 13 歲是青少年狼瘡的中位發病年齡。但由於國內醫療的分工特徵，風濕科醫生少有涉及兒科，兒科同仁里有風濕病培訓背景也偏少，所以國內兒童狼瘡治療處於一個相對成人更缺乏經驗的狀況。兒童系統性紅斑狼瘡的誤診、延誤診斷、不當治療並不少見。因此今天一起來討論兒童紅斑狼瘡。

1. 兒童系統性紅斑狼瘡的表現跟成人有所不同

相當多的研究發現，兒童狼瘡的臨床表現跟成人有所不同。尤其是「系統性紅斑狼瘡」里的「皮膚紅斑」並不常見，典型的「蝴蝶樣面頰紅斑」更少見，所以切勿應缺乏皮疹表現來否定狼瘡的可能性。

圖 1 ：典型皮膚狼瘡紅斑並不常見

兒童狼瘡的特徵有：

（1）最先的癥狀往往是逐漸發生的發熱、體重下降和不適，並在幾個月內全身性惡化，甚至部分兒童具有急性甚至危及生命的癥狀。對於持續發熱超 2 周的兒童，必須排查狼瘡可能性。

（2）兒童狼瘡病人的關節炎發生率跟成年人一樣高，但由於兒童患者的表達能力、照顧者的注意力等等因素，導致這些癥狀在建立 SLE 診斷前均常被忽略。

（3）兒童狼瘡患者比成年患者有更多淋巴結腫大。

（4）兒童狼瘡患者有相當部分以：血小板減少、白細胞減少、自身免疫性溶血等等血液系癥狀起病。結合全身淋巴結腫大，導致很多醫生會想到白血病、淋巴瘤等惡性血液病可能。因此，兒科風濕病專家需要更豐富的血液病學知識和經驗來幫助鑒別診斷。

（5）雖然證據還不夠充分，但很多醫生也注意到兒科狼瘡患者似乎有更高的神經狼瘡表現。兒童神經狼瘡患者的主要特徵是：頭痛、學習成績下降、社交退縮等，甚至抽搐、昏迷這樣的表現也比成年人更常見。

（6）兒童狼瘡患者的腎臟病變發生率更高，相當部分以外周水腫起病。兒童腎病患者必須排查狼瘡腎炎可能。

（7）雷諾現象、口腔及鼻部潰瘍等癥狀不少見。尚無明確的成人跟兒童對比資料。

圖 2： 16 歲女孩罹患紅斑狼瘡，硬齶部位無痛性潰瘍，可出血

2. 兒童紅斑狼瘡的鑒別診斷

兒童紅斑狼瘡的鑒別要點有：

（1）跟感染性疾病鑒別：很多病毒細菌感染可以類似的全血細胞減少、發熱、骨骼肌肉痛等。比如細小病毒 B19（參考《關節痛診療的陷阱：細小病毒 B19 感染》）、巨細胞病毒、EB 病毒感染。這類病毒感染帶來的癥狀可以跟狼瘡很相似，甚至部分病毒還可能誘發狼瘡（比如 EB 病毒）。而且狼瘡病人合併病毒感染也不少見，這讓疾病的診療很複雜。這需要臨床醫生有豐富全面的知識。

（2）跟血液疾病鑒別：白血病、原發性免疫性血小板減少症、溶血性貧血等。如查抗核抗體典型陽性、補體下降等，也不需要為排查血液病而特意行骨髓細胞學等檢查。但當抗核抗體不典型陽性，甚至陰性，則應考慮白血病。的確一些狼瘡患者會繼發一些血液病變。比如出凝血障礙等。這讓疾病診療趨於複雜化。醫生應有足夠警惕。必要時請出凝血方面的血液病專家會診。

（3）其他風濕性疾病：幼年特發性關節炎、皮肌炎等。一般來說抗核抗體、RF 等抗體都可以幫助鑒別。實際上這些疾病往往累及特定臟器：幼年特發性關節炎主要是骨骼肌肉，皮肌炎主要是肌肉皮膚和肺部，這些都能很好幫助鑒別。

圖 3： 皮肌炎的水晶葡萄眼瞼：上覆皮膚不規則和苔蘚化

3. 兒童紅斑狼瘡治療的誤區

已有研究明確，年幼發病是狼瘡預後不佳的強有力預測因素。主要是因為狼瘡對身體損傷的時間累積性、狼瘡用藥後的藥物毒性累積性等所致。而積極控制狼瘡活動、減少狼瘡複發可改善預後。那麼如何做到呢？

（1）過分沉迷激素。激素帶來的時間劑量累積毒性很大。激素所帶來的易感染、骨質疏鬆、血壓增高、血脂紊亂都在導致狼瘡患者的長期預後不佳。患者不是死於狼瘡，就是死於激素帶來的副反應：如易早發冠心病、腦卒中等。

（2）過分擔心羥氯喹的副反應。羥氯喹是目前最肯定的改善狼瘡長期預後的藥物。它降低狼瘡活動度、降低血糖血脂、抗血栓、甚至抗感染等。雖然羥氯喹的確有一定副反應，但綜合其療效與副反應，它的好處遠遠超過副反應。

（3）冷遇免疫抑製劑。像環磷醯胺、嗎替麥考酚酯、甲氨蝶呤是很肯定的控制狼瘡活動度、預防狼瘡副反應的藥物。比如長期單獨依靠激素治療狼瘡腎炎的結果是：隨訪超 17 年則超 80% 患者進入尿毒症或者死亡。而聯合環磷醯胺的則只有 10% 變成尿毒症。有些朋友會擔心環磷醯胺對孩子嬌嫩的性腺損傷。但中國廣州楊岫岩教授研究證實，患者越年輕則性腺對環磷醯胺的耐受性越好。何況今天還有嗎替麥考酚酯等幾乎不損傷性腺的免疫抑製劑。

圖 4 血液透析

總結

風濕科醫生應積極跟兒科同仁合作，只有這樣才能更好的改善狼瘡患者的預後。

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參考資料：

1. KELLEY & FIRESTEIN』s Textbook of Rheumatology 第 10 版

2. Rheumatology 第 6 版