分娩見人心，產婦跳樓究竟是為誰？！

案情時間軸：

26歲馬某於2017年8月30日15:34，以「停經41+1周要求住院待產」之主訴入院。經醫生初步診斷：1.G1P041+1周孕LOA待產；臍帶異常？醫生向家屬交代的病情：「臍帶異常可能，待產及產程進展中可能出現急性胎兒宮內窘迫，新生兒窒息，嚴重時胎嬰兒死亡；產程進展過程中可能出現相對性頭盆不稱、機轉不正、梗阻性難產等，嚴重時危機母兒性命，手術幾率增加；延期妊娠，應終止妊娠，無產兆，擬靜滴縮宮素催產，若誘發強直性宮鎖可能出現急性胎兒宮內窘迫，產程進展過程中可能出現急性胎兒宮內窘迫、新生兒窒息，嚴重時胎嬰兒死亡，必要時剖宮終止妊娠。」馬某丈夫了解後，明確拒絕要求以「靜滴縮宮素催產經陰道分娩」，並在《產婦知情同意書》上簽字確認並備註要求。

同日，馬某授權占丈夫作為住院期間的代理人，委託許可權：1、聽取經治醫生有關委託人的病情，醫療措施和醫療風險等情況的告知與說明；2、選擇和決定簽署有關醫療活動的同意書。

2017年8月31日，根據產房護士記錄，馬某在意識清醒下，分別於17:50，18:06，19：19提出要求剖宮產，家屬均拒絕。期間，馬某多次來回產房與走廊之間，與家屬溝通，其中有兩次可能因疼痛跪倒在地（醫院方說是向家屬下跪二次求剖宮手術，筆者不予苟同）。

2017年8月31日20點左右，馬某離開待產室走到對面的備用手術室跳樓，因搶救無效身亡。

2017年9月4日下午經綏德縣公安局現場鑒定結果，排除他殺的原因，屬於自己跳樓死亡。

醫院觀點：馬某跳樓身亡的責任歸咎於馬某家屬拒絕了院方剖腹產的建議，堅持順產，最終導致馬某難以忍受疼痛自殺。 馬某跳樓身亡的根本原因與醫院診療行為無關，並出具《產婦知情同意書》、《授權委託書》、《護理記錄單》及馬某「下跪」視頻。

家屬觀點：馬某丈夫延先生表示自己曾兩次主動要求院方給妻子剖腹產，但都被醫院拒絕了，並出示當天13點37分至16點50分之間馬某與丈夫簡訊記錄。

案件焦點：馬某的剖宮手術決定權在誰？為什麼醫院堅持要家屬同意剖宮手術？馬某跳樓責任在誰？

依據《醫療機構管理條例》第三十三條「醫療機構施行手術、特殊檢查或者特殊治療時，必須徵得患者同意，並應當取得其家屬或者關係人同意並簽字；無法取得患者意見時，應當取得家屬或者關係人同意並簽字；無法取得患者意見又無家屬或者關係人在場，或者遇到其他特殊情況時，經治醫師應當提出醫療處置方案，在取得醫療機構負責人或者被授權負責人員的批准後實施。」醫生在實施手術前，一般程序是要徵得患者和家屬/關係人共同同意，同時要求家屬做出書面同意。在無法獲得患者同意下，醫生要徵得家屬/關係人書面同意；如患者無法同意而家屬/關係人又不在場，主治醫師是要經過醫院負責人核准後才能實施。總體來講，醫生在採取手術前，只有就患者病情提供患者和家屬/關係人專業建議，無法主導患者生產，是否實施手術的決定權是在患者和家屬或關係人。在家屬/關係人在場情況下，醫生要取得家屬/關係人書面同意才能操刀實施手術。簽字的權利人權利人順序是：患者 > 配偶 >父母> 子女 > 最緊密關係人>醫院主管，其中女方家屬與男方家屬誰的簽字更優先？法律上來講雙方均是女方的家屬，但醫療臨床實踐中是醫院是會優先徵得男方家屬書面同意，為了規避女方丈夫沒有書面同意而事後鬧事的風險。本案中，馬某丈夫和婆婆都在場，馬某已授權丈夫簽署有關醫療活動的同意書，因此醫生要對其實施剖宮手術要先徵得丈夫書面同意。根據《護士記錄單》和《產婦知情同意書》，醫生表示因馬某存在臍帶異常現場，已建議家屬在必要時對馬某採取剖宮手術，馬某也三次要求做剖宮手術，但家屬方面均不同意。

有人由此提出質疑，為什麼馬某不能自主決定操刀剖宮手術？為什麼醫院一定要取得家屬書面同意？根據醫療臨床實踐，其實有不少醫院是允許在徵得產婦簽字同意後操刀剖宮手術，但也有不少醫院是要徵得家屬同意才實施，因為產房是個特殊醫療場所，牽涉產婦、胎兒兩命，手術前和手術過程中會存在諸多複雜情況和風險，產婦在此過程中可能會發生昏迷甚至死亡，醫院一方也難以證明產婦在簽署時是自願且意識清醒情況下簽字。如果手術結果順利還好，但如果發生醫療事故和意外，往往是患者及家屬用醫鬧方式來將醫院陷入風波，用「黑心醫院」、「謀財害命」等帽子扣在醫院，影響醫院日常秩序，也可能將醫護人員陷入生命危險之境地。由此，在馬某授權簽字的家屬在場情況下，讓醫院越過馬某家屬而直接讓馬某簽字同意，不具有可期待性，馬某隻能說服家屬同意。

也有人指責隸屬於行政法規的《醫療機構管理條例》第三十三條規定必須徵得患者家屬/關係人書面簽字同意不合理，而依據《侵權責任法》第五十五條規定「醫務人員在診療活動中應當向患者說明病情和醫療措施。需要實施手術、特殊檢查、特殊治療的，醫務人員應當及時向患者說明醫療風險、替代醫療方案等情況，並取得其書面同意；不宜向患者說明的，應當向患者的近親屬說明，並取得其書面同意。醫務人員未盡到前款義務，造成患者損害的，醫療機構應當承擔賠償責任」，醫院其實是可以讓馬某自行決定剖宮手術。該法作為法律，位階高於《醫療機構管理條例》，在法律法規條款有衝突情況下應當優先適用。筆者個人認為，即使醫院同意產婦有權利自行決定啟動剖宮手術，但根據我國目前醫患矛盾緊張的現狀，就算產婦有權決定操刀剖宮手術，手術順利就皆大歡喜，但如手術中出現任何問題，馬某及家屬方面以「被醫生誘導、「被醫生脅迫」、「意識不清醒」等理由否認其簽字效力，給醫院一個「回馬槍」，也不是沒有可能的事情。

關於馬某自殺誰需要擔責任行為，從現有公示材料只能顯示馬某是自殺的，是誰導致她自殺？醫院和家屬各說一詞，真相不明。筆者認為，一般情況下， 馬某作為一名成年人，又即將臨盆，還選擇在5樓樓層跳樓，明顯主觀心理狀態為故意，對死亡這個結果是有預期心理準備，即其是有意識的追求死亡的損害結果發生。根據《侵權責任法》第二十七條「損害是因受害人故意造成的，行為人不承擔責任。」對此類行為，原則上馬某應自行擔責。但因為現在馬某跳樓的原因不明，醫院/家屬在從中與馬某自殺有無因果關係及所佔比例並不明晰，所以尚無法具體定責。醫院公布的資料：《產婦知情同意書》和《授權委託書》是醫院例行文書資料，即馬某入院待產依照醫院管理例行簽訂的文件。《護理記錄單》是只有醫院單方面記錄，真實性存疑，馬某「下跪」視頻僅有馬某出入分娩中心與家人溝通的記錄，時間點是截止到2017年8月31日19點26分左右，馬某從分娩中心走去備用手術室自殺時間是在20點左右，醫院提供的視頻並非是全部。至於醫院與馬某、家屬溝通實際情況，從現有材料並不能看出。同時，醫院公開視頻並說馬某兩次「下跪」家屬請求家屬讓其剖宮，並導致輿論嘩然，指責家屬觀點陳舊，不顧馬某生死等，該行為涉嫌推卸責任，引導吃瓜群眾向家屬「吐槽」的嫌疑。家屬方面，只是口頭說「實在不行就讓醫生剖宮」，並且曬出當天13點37分至16點50分之間馬某與丈夫聊天記錄，內容是丈夫送東西給馬某的簡訊，有報道說是馬某自殺前兩小時發的無異常簡訊，事實上該簡訊時間點距離馬某自殺尚有三個多小時，引發馬某情緒異常的是從18點左右開始。

值得思考的是，為什麼馬某會分娩在這個時刻悲痛欲絕，急於尋死？難道是按照其家屬聲稱的因為醫護人員冷漠，不顧馬某痛苦，拒絕剖宮手術，堅持其順產就想去輕生？能讓一個馬某選擇跳樓，筆者認為，不是僅僅生理疼痛那麼簡單。每個要臨盆的產婦都要經歷過一番痛不欲生的分娩過程，選擇自殺的產婦是少數。馬某如非經歷什麼心理上巨大打擊和陰影產生對人生悲觀情緒和絕望心理，馬某絕不會選擇輕生。如是醫院無情拒絕配合提供剖宮手術，並且家屬真有意願做剖宮手術情況下，馬某和家屬方面大可選擇更換醫院，而不是在丈夫打電話一會功夫，就自己一聲不吭的跑去跳樓。筆者推測，馬某的選擇，跟在跳樓前兩個小時其與家屬、醫院溝通實際情況有關，同時馬某本身可能也存在對家屬方面和未來生活的負面情緒，可能是產前抑鬱，其悲觀情緒沒有得到及時排解，在這個產房就不斷放大，在馬某這個難以言喻的分娩痛苦下，以致馬某萌生絕望念頭，選擇輕生。

馬某從一個即將晉陞為人母在分娩中選擇走向死亡這個悲劇，事實到目前為止還是個迷。但其背後所引發出來的「女性在醫院分娩時決定權」、「家屬簽字是否就是一票否決權？」、「醫院是否形式盡責？」「分娩是否要堅持順產讓孩子贏在起跑線」等討論，值得深思。筆者認為，在當前生育分娩作為相對成熟的技術，醫護人員不要帶有司空見慣情緒去面對產婦，要用自己專業知識去善待產婦，及時結合產婦情況給予心理慰藉和行動上幫助。家屬，特別是丈夫，作為產婦最親近的親人，應摒除陳舊觀念，體諒女人懷胎十月之不易，應及時照顧和疏導產婦負面情緒，讓產婦能在相對舒緩情緒中順利分娩。最後，筆者身為女性，為馬某之死感到惋惜，筆者希望社會廣大同胞，不要帶著各種固化思維去套和捆綁在產婦身上，多多理解女性分娩不易，善待身邊即將走在分娩路上和正走在分娩路上的女性朋友。

作者：洪莎娜，廣東瀚宇律所律師。

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