2017CROI啟發：改善HIV感染者的抑鬱和其他精神疾病

美國心理健康研究所的研究者，在今年的CROI大會上提出，改善HIV感染者的抑鬱和其他精神疾病，有可能提高艾滋病治療的效果。

精神疾病和艾滋病隨著年齡的增長，糖尿病、心血管疾病、癌症、肺病等這些非傳染性疾病將越來越嚴重地影響人們的健康，但精神健康問題的最嚴重時期卻常常出現在青春期和成年早期（約四分之三的精神疾病始於24歲）。然而很少患者獲得所需的治療，特別是在資源有限的地區。

精神健康類的疾病通常發生在有慢性疾病的患者身上，如艾滋病、糖尿病、哮喘和關節炎等，這類患者身體狀況通常都不理想。

精神疾病和艾滋病彼此的關係要從兩個方面來說。精神疾病可能是感染艾滋病的一個風險因素或者可能是增加感染艾滋病的風險。同時，當人們適應自己的慢性病時也可能會患上抑鬱或焦慮。此外在某些情況下，病毒對神經系統的影響也會引起認知變化或痴呆。

隨著治療時間的增長，抑鬱症是HIV感染者最常見的精神疾病。在非洲撒哈拉以南地區，HIV感染者的抑鬱症患病率平均約為8%，但在某些地區可能更高。抑鬱症多見於女性、年紀大者、失業者、CD4細胞計數低以及出現很多艾滋病癥狀的人身上。那些童年經歷過創傷或消極事件的人，以及失去關懷的人更容易患上抑鬱。

在HIV感染者中，因為服藥依從性的難題，約有15%的成年人和26%的青少年感到抑鬱難受。最近一項坦尚尼亞的前瞻性隊列研究發現，58%的女性在開始HIV治療時就有抑鬱的癥狀，約有三分之一的人訴說自己失去性趣，負能量太大，擔心太多，常常埋怨自己。有六分之一的女性說，偶爾想結束自己的生命。

治療抑鬱的意義美國一項meta分析指出，治療抑鬱可以提高ART的依從性。當干預措施重點集中在抑鬱症的治療時（而不是將它作為一個次要目標），效果將會更好。此外，CD4細胞計數較低或中重度抑鬱的患者，經長期干預治療後獲益最大。

在喀麥隆的一個小隊列研究，干預抑鬱症的工作管理者，採用一個非醫師的角色，可以由經過培訓的護士或社會工作者完成。在艾滋病毒臨床服務中，他們不僅為患者提供了治療艾滋病的臨床醫生，還在基本治療的基礎上提供改善抑鬱症的建議和指導抗抑鬱藥物的使用。經過四個月的干預後，幾乎所有的參與者的抑鬱症都有相當大的改善。而艾滋病的治療似乎也有不錯的效果，包括CD4細胞計數、病毒載量、癥狀和依從性。

工作挑戰解決精神疾病問題的最大挑戰之一是，許多醫療機構都缺乏精神衛生工作者。在低收入國家，平均每十萬人才有1名精神衛生工作者；相比之下在高收入國家，平均每十萬人就有52名精神衛生工作者。

研究者認為，將治療艾滋病和精神疾病整合一起，這是可行的。這意味著要把精神疾病的篩查和治療作為艾滋病規範治療的一部分。抑鬱症護理服務的提供者可以是護士、依從性輔導員、社區衛生工作者、同伴或其他人。

中國的挑戰抑鬱症在HIV感染者/AIDS患者中的發生率很高，是常見的心理問題。若合併計算輕度至重度的抑鬱癥狀，中國有49%-83%的HIV感染者/AIDS患者出現至少輕度抑鬱癥狀。研究顯示，有抑鬱症的HIV感染者比沒有抑鬱症的感染者，死亡率高出1.45-4.61倍。

由於我國缺乏一線的精神及心理專家。很少患者的抑鬱情況被評估，更少患者因為抑鬱而獲得心理治療。所以越來越多專家提出呼籲及建議，艾滋病臨床醫師要定期評估患者的精神狀態，並應該被納入固定的評估項目中。

主要的干預措施

1、心理治療

首選心理治療，包括人際關係治療、認知行為治療、支持性心理治療和團體心理治療等。其中認知行為治療是具有較多證據支持的心理治療方法。在認知行為治療中，感染者通過學習如何改變對感染艾滋病事實的解釋。增強壓力應對技巧以成功解決生活難題，避免長期使用逃避等負嚮應對行為、感知行為、想法與情緒之間的關係來緩解抑鬱症。

2、藥物治療

藥物治療重點是改變抑鬱症的神經內分泌水平，有良好療效。主要有三大類藥物：5-羥色胺再攝取抑製劑（SSRIs）、三環類抑鬱葯（TCAs）與精神興奮劑。此外應注意，使用藥物治療時要考慮藥物間的相互作用。

3、注意EFV的副作用

EFV導致神經系統毒性發生率在30-60%。正在使用EFV的患者所存在的一些負面情緒、精神壓力、抑鬱焦慮的狀況，也許並非患者真實感受，而是EFV的副作用。但是EFV引發較嚴重抑鬱的比例並不高，一般而言這些副作用服藥後4-6周會緩解或消失。孕產婦和有懷孕意向的育齡婦女，以及高危作業的患者，應避免使用EFV。

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