被衛計委點贊的上海家庭醫生制度，將改變什麼？
【健康點】4月13日，全國100多位各省市基層醫療幹部在國家衛計委主任李斌的帶領下在上海召開了全國家庭醫生簽約服務現場推進會，李斌點贊並明確歡迎各地借鑒上海的「1+1+1」家庭醫生簽約制度。會後，李斌主任、馬曉偉副主任與基層衛生司李濤司長分別帶隊參觀了滬上多個社區醫療衛生服務中心。家庭醫生，這一深有共識但挑戰艱巨的新醫改要素，距其理想又近了一步，而上海樣本則成為具體的落地路徑之一。
就在不久前召開的全國醫改工作電視電話會議上，李斌提到，今年全國範圍內的家庭醫生重點人群簽約率要從目前的38.8%提高到60%，而在今年3月的兩會上，政府工作報告中也首次納入了「家庭簽約服務」。
客觀而言，剛獲得衛計委點贊的上海家庭醫生制度已走過了十年歷程，其模式能否在全國借鑒，尤其是超大城市的經驗在農村基礎醫療是否也有發展的土壤？此番國家力推的家庭醫生政策導向，是否對互聯網醫療、醫療服務創新圈有新的啟發？健康點就此深訪了家庭醫生的上海模式。
觸達社區末梢的家庭醫生
莘庄衛生服務中心門診大廳
顧昊醫生是上海市閔行區莘庄社區衛生服務中心（下稱莘庄中心）的一名家庭醫生，2007年在1.0版本上海醫改背景下，他從專科醫生轉行為全科醫生，加入了莘庄中心，目前與其助理、支持團隊組成家庭醫生工作站，管轄莘庄內區域兩萬餘居民。
顧昊覺得2011年2.0版本上海醫改之後，他的工作量增加了，但工作的感覺越來越好，支持自己的資源也越來越多，如有護理、康復、影像等六個團隊能支持到他的工作，上級轉診與遠程會診也比過去順暢。
良好的感覺更來自於居民的認同。「今天早上有四個居民主動來簽約，而以前剛開始敲門都敲不開的情況都有，」顧醫生說。從門診情況來看，隨著對自己患者的熟悉程度增加，顧醫生過去每天早上有七、八十個患者，目前減少到五、六十個，「開藥開得多了，門診次數減少，給每位患者的時間長了，不像以前像流水化作業一樣。」
2007年至今的七年間，顧昊的薪酬翻倍，他透露說目前在閔行區如果足夠努力，家庭醫生30萬年薪並不難。不過，改革設定的薪酬結構決定了多勞才能多得，不是大鍋飯體制。此外，目前上海的家庭醫生如果是應屆規培人員，編製政策全面放開，未來還將優先考慮公租房待遇。
顧昊所在的莘庄中心覆蓋19平方公里，服務30餘萬人口，目前60歲以上老人3.8萬，0-6歲兒童兩萬。根據上海醫改決策層的最初設計，一名家庭醫生大約服務2500名居民，但在現實狀況里，家庭醫生目前的缺口還比較大。以莘庄中心為例，目前擁有80名全科醫生，其中53名為家庭醫生，對應服務莘庄53個居委會。2011年1.0版本改革期間，莘庄簽約18萬餘居民，重點人群（包括60歲以上老人、慢病人群、0-6歲兒童等）簽約10萬餘人。莘庄衛生服務中心主任陳凌坦言，那時候，民眾的感受度並不高。但2.0版本「1+1+1」家庭醫生制度做得更紮實，醫生與居民一對一簽約，並逐步建立居民的全生命周期電子健康檔案（HER）。
「關鍵是簽約以後服務要跟上，否則老百姓會覺得你只是完成數量，」陳凌說。具體而言，簽約以居民手機號碼為身份識別要素，並發給簽約居民NFC健康卡。各衛生中心設有健康自檢小屋，配備八種居民自檢設備如心電圖、血壓、血糖、身高、體重，免費對簽約居民開放，使用時居民刷卡自檢，數據實時傳送到全市聯網的基礎醫療系統內。家庭醫生則配有iPad，隨訪時取消手工填寫，取消水銀柱血壓計等傳統方式，所有真實數據直接進入EHR，避免誤差或不實記錄。「以前家庭醫生隨訪居民一年去四次就可以了，但是我們其實是要看實際效果，看居民的健康產出而不單單只是看工作過程。現在，我們通過生產系統直接採集他們的血糖、血壓數據，用標化工作量的結果評定健康管理的效果，」陳凌說。
人員設置上，家庭醫生有醫師助理、護士配合工作；社區衛生服務中心還設有公共衛生醫生，可以通過後台的疾病數據觀察，督促指導家庭醫生團隊的工作。機構布置上，居委還延伸到住宅小區，銜接到戶。居委區域範圍內另設睦鄰中心衛生站，由社會團隊運營，豐富各區域的健康管理末梢循環。此外，校園內也配備了家庭醫生。
如何考核家庭醫生？
上海2.0基礎醫改徹底改變了基層醫療的考核路徑。陳凌說，自己每天到辦公室的第一件事就是打開電腦看數據，平時也是iPad隨帶在身。她可以通過後台隨時調閱實時動態數據，到達每一個末梢循環，例如某一位家庭醫生針對某位患者開了哪種具體的葯。
細化到每一位家庭醫生實時動態的系統
「我主要看異常值，基層就是抓落實，大數據對我們來說是一把利劍，」陳凌說。她認為，全生命周期的健康管理理念，家庭醫生是其最好的執行者，因為他們就在居民家門口，可以像朋友一樣與居民溝通。
「利劍」的另一個效果是為中國醫療的控費難題提供了一種路徑。陳凌認為，2.0改革中施行延伸處方和長處方不僅是居民樂意選擇家庭醫生的重要因素，而且對控費也有幫助。施行長處方以後，上海居民慢病用藥從傳統的兩周可以延長到4-8周，居民往返衛生中心的次數減少了。延伸處方之下，通過信息平台的推送，可以把三級醫院的處方推送到社區家庭醫生的終端，後者可據此開延伸處方，用藥可直接送到居民家門口的智能葯櫃里，居民在收到簡訊通知後直接在葯櫃取葯。此外，社區醫療實行藥品零差率，而且免診療費，減少就診頻次意味著患者的醫療費用也下降了。
陳凌介紹，莘庄中心主要通過全面預算管理實現控費。全面預算管理通常是從過去幾年的工作完成情況來預測當年預算，切分到月度，甚至到周。知情人士透露，上海決策層正在進一步考慮賦予家庭醫生管費用的權力，計劃7月份出台具體政策。政策將圍繞兩個維度，其一是純粹費用結構，其二從提高健康管理水平來設定具體指標。此外，家庭醫生可以對「1+1+1」的上級醫院費用發揮監管作用。
「讓家庭醫生監管費用的合理性，這樣高頻就診中騙保的情況將無處可逃。」上述知情人士說。
上海市醫改辦基衛處的相關負責人接受健康點採訪時說，基於上海2.0改革，上海市將社區醫療考核分為六大類141個項目，涉及153項標化工作量。通過系統後台，可以看到上海市每個社區的實時綜合評分，而且在全市範圍進行各區、各中心排名，考核主要面向各區政府，因此「每個區政府的壓力都很大」。
「這套評分標準和可視化結果出來以後，整體工作推進速度非常快。這種考核方法比以往傳統的方式刺激更強烈，效果也更好。」上述負責人說。
他補充說，上海醫改的經驗是建立現代社區衛生管理體系沒有全面預算管理不行，沒有醫療大數據和信息化的支撐不行，更不能沒有度量衡——即標化工作量的標準設定。
上海醫改設定的標化工作量，是以一個全科門診為單位，其他醫療服務所用的時間與人力與全科門診的工作量對比，例如高血壓隨訪記為三個標化工作量。「以前社區衛生服務中心投入需要多少人員、財政投入多少都是粗放型的，現在可以根據標化工作量做精確、合理的配置。通過測算，上海目前一個家庭醫生一年最多承擔1.3萬-1.7萬個標化工作量，每個標化工作量政府給醫生的酬勞在15-17元。」上述負責人說，「財政那麼大撥款，都是納稅人的錢，不能不細。」
百萬級上海居民「活檔案」
外界可能不了解，政府醫保結算年度是從每年的4月1日到下一年的3月31日為一個完整年度。截至發稿前，上海市醫改辦正在對實施2.0改革政策後的2016年度基層醫改效果進行全面評價。這也從側面證明，基礎醫改與醫保控費壓力密切相關。
上述基衛處負責人告訴健康點，2.0版本的「1+1+1」政策並非主觀設計，而是事先通過樣本大數據對上海市民的真實就醫習慣進行了分析。「老百姓用了健康一卡通以後，我們發現60%的門診是60歲以上的老人，其中58%老人的就診發生在社區。而在市級醫療機構，雖然老百姓可以隨意選擇，但大數據顯示，他們去同一家醫療機構的比例接近70%，去同一家社區及醫療機構的比例超過了80%。」 基於這一調查，2.0版本採用了簽約居民選擇三家不同層級的醫療機構的就醫方案。但是，「1+1+1」家庭醫生簽約為居民自由選擇，政府通過長處方、延伸處方等方法來引導推動。施政者發現，上海市三級醫院中單純只是去配藥的患者比例高達20-30%，如實施社區醫療的延伸處方，則延伸一個處方就相當於下沉了一個患者。此外，上海把全市三級醫院20%的挂號量給到全市家庭醫生系統，簽約居民可以通過自己的家庭醫生獲得優先預約權益。截至2016年底，全市後台顯示簽約居民73.47%的就診都發生在「1+1+1」組合內。
與「1+1+1」密切相關的居民電子健康檔案（EHR）的建立對居民身份核實非常嚴格，防止重複、錯誤記錄。截至2017年3月底，上海市的整體簽約居民達160萬，全市有6000餘名家庭醫生為他們服務，今年底的目標是簽約人數達250萬，2018年將從覆蓋全市重點人群向覆蓋全人群推進。
從終端上實時看到上海市家庭醫生簽約進展
截至發稿前，上海市「1+1+1」家庭醫生重點人群的簽約率為37%，全人口的簽約率為7.64%，覆蓋了全市90%的社區，218家社區衛生服務中心。2017年一季度，全市數據顯示簽約社區就診率上升，達59.37%，比2016年同期上漲1.22個百分比。上述基衛處負責人告訴健康點記者，比簽約率更為關鍵的指標是就診頻次，2015年到2017年，全市所有簽約人群就診頻次下降了0.24次，以一季度為例，簽約居民的就診頻次下降了0.55次。「以前，我們自認為分級診療是否成功要看社區門診量，越大越好，但其實不是這樣的，」該負責人說，「還要看有沒有過度轉診或者限制轉診；要考慮是否增加了不必要的就診次數。通過大數據分析，就診頻次過高，不僅是醫生與患者的負擔，也是醫保費用的負擔。」 2017年一季度就診頻次下降0.55次就意味著全市160萬簽約居民的就診頻次下降了88萬次，節約的醫保費用非常可觀。
「通過這個動態的後台大數據可以看到，上海市民的就診行為已在悄然改變，」 上述負責人說，「這是充分滿足需求以後的下降，該開的葯還是葯開足，關鍵是對醫生行為的調整同時兼顧患者需求的滿足。」
對家庭醫生的支持也推動了三醫聯動的效果，被賦能的家庭醫生與二、三級醫療機構形成了更緊密的聯繫。復旦大學附屬上海市第五人民醫院是閔行區的一家三級醫療機構，其信息科主任陳巧琴告訴健康點記者，家庭醫生隊伍的壯大讓上一級的醫療機構產生了危機感，其良性結果就是她所在的醫院積極與家庭醫生溝通。該醫院不僅建立了與家庭醫生的電子轉診平台，還自發建立了醫生轉診微信群，每日她要處理的轉診預約事宜「非常多」。
陳巧琴主任向記者展示轉診微信群的日常互動
動態全樣本數據推動制度建設
上海2.0版改革的起源是2015年上海市決策層設計的《推動社區衛生服務的文件》，在此基礎上以IT為工具，模式化推進社區醫改。
時至今日，身處改革各環節的諸多人士在接受健康點採訪時，仍認為上海家庭醫生制度被國家衛計委推為樣本學習對象的原因，在於上海市的頂層政策設計，以及實施的決心大。然而事實上，制度本身只是浮現在社區醫改的表面，其背後真正的驅動力是醫療大數據的深度應用。
「到底是政策還是技術的原因，我認為是技術在前，社會的成熟與發展從來都是技術發展推動了政策改變。首先要有技術創新，然後才是制度配合，令政府管理從過去粗曠型的管理向基於客觀數據為基礎的精細化管理改變。」 接近上海醫改決策者的一位人士告訴健康點記者。
上海市基衛處負責人告訴健康點，通過信息化技術積累了大量數據後形成的2.0醫改模式化推進，其特點就是同質化發展，成本低速度快，並通過參與者對於模式的認識形成了新的更先進的標準。「這不是傳統的模式，而是流程再造，提高了資源利用的性價比。」
此外，基於全人群建立的電子健康檔案具備了全樣本動態數據的條件，與抽樣數據相比，全樣本數據對問題本質的揭示精確的多。「我們的改革已經進入了大數據階段了，把複雜數據通過可視化的方法讓問題的核心自己浮現出來。」上述接近決策層人士解釋。他認為，上海的這套醫療信息化系統，與DRGs有著本質區別，前者是基於實時動態全樣本的「活的數據」。
「當我們不缺數據的時候，缺的是認識的方法，缺的是通過大數據形成的標準。」他說，「我們要研究的就是認識數據的方法，以及如何利用數據，這是最關鍵的，最後就是形成標準。」
上海2.0基礎醫改的核心就是確定了這樣的評價標準，並通過標準把過去不可比的事物變成可比。上述人士補充說，「社區衛生工作裡面，不同崗位的工作，同崗位不同的工作，或者同崗位不同的人，過去我們都強調他們的個性，而沒有挖掘他們的共性，而發現共性就是建立標準的基礎。」
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