低鹽飲食，真的不靠譜？——世紀定論，可你卻被假科普迷惑了雙眼【4-7更新】
吃太咸，人容易得高血壓，整體死亡率也偏高。
這幾乎是一個世紀定論，但當狗哥點開自己置頂的微信公眾號——【醫學界心血管頻道】中一篇轉載於【木森說】的《低鹽飲食？和低脂飲食一樣不靠譜》文章，在這篇文章中作者列舉了幾個文獻，例證8-13g是最合適國人的鹽攝入量。當下狗哥我也有一點犯迷糊了，心想畢竟是醫學界心血管頻道（國內較有名的醫療新媒體）公眾號轉發的文章，應該問題不是很大。
但仔細看了文章及參考文獻，不得不佩服作者的混淆視聽的能力。
個中緣由，狗哥與你慢慢道來。
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假科普文章鏈接如下：低鹽飲食？和低脂飲食一樣不靠譜。
有興趣的夥伴可以先點擊一下上面的鏈接，看一看你是不是也容易中招。
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依然給大家梳理一下這篇文章的邏輯主線：
膽固醇、飽和脂肪酸得到平反→鹽也應該平反！→正常人多鈉≠高血壓（例舉三個文獻）→鈉與心血管疾病發病率呈U型曲線，低鈉攝入=高發病風險；→正常人無需嚴格控鹽→鈉鉀平衡才是血壓關鍵→無麩質飲食2.0是好的，鈉鉀平衡→要吃對的鹽（海鹽和礦鹽）→不要吃精製鹽→口號改成「中鹽好油斷糖」。
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各位看完文章的人，是不是覺得說得很有道理！！！！
在這個邏輯主線中：
正常人多鈉不等於高血壓，這一點也有文獻發現在人群中存在鹽敏感型和非鹽敏感型，也有一定的道理。
鈉鉀平衡是血壓關鍵，這一點是毋庸置疑的正確的。
但是
低鈉攝入=高心血管疾病發病風險？
正常人無需嚴格控鹽。
這兩個觀點是和現在主流觀點有出入的。
哪怕你閱讀完心中有點疑問，但是你看作者羅列出來的研究和參考文獻：
就連引用的文獻都是JAMA , The Lancet，Circulation等全球知名醫學雜誌的文章！
如果你看到這裡，心中湧起一股恍然大悟、醍醐灌頂的感嘆：
我口味重，吃得咸！無所謂啊！吃得太淡不吃鹽還會死呢！
看到這裡，如果你馬上盲目相信，不做出自己的理性判斷，就開始動搖自身，走上不控鹽的道路。真的，聽狗哥一言，還是趕緊回學校好好復讀一下。
這個邏輯思路乍一看，感覺還是有幾分道理的。不過仔細讀讀參考文獻，貓膩就出來了。
---------------------------------------------我們來認真討論一下----------------------------------------------
我們來看他舉例的一則文獻：
一項來自49個國家，針對133118人的研究發現：只有在部分高血壓人群（24%）中，增加鈉攝入才會增加心血管疾病的發病風險。而對於正常人群，攝入鈉的增加對心血管健康無影響。[2]
【2】Mente, A., O』Donnell, M., Rangarajan, S., Dagenais, G., Lear, S., McQueen, M., … & Li, W. (2016). Associations of urinary sodium excretion with cardiovascular events in individuals with and without hypertension: a pooled analysis of data from four studies. The Lancet
而且他還引用了文章中的圖表，來例證低鹽攝入會引起死亡率的上升：
如圖1：
現在我們認真的讀一下這篇文獻：
第一個槽點來了：
這篇文獻以24小時尿鈉排泄量作為鹽攝入量的參考。
24小時尿鈉排泄量是評估人體攝入鹽攝入量的金標準，但是有一個問題！
這篇文獻用的是晨起尿液的一次點尿檢測來估算全天24h尿鈉的排泄量，點尿法估算本來就有局限性和不準確性。
牟建軍. 限鹽管理控制高血壓中國專家指導意見[J]. 中華高血壓雜誌, 2015(11):1028-1034.
而且當一個人的24小時尿鈉排泄量長期處於很低的狀態，這個人可能已經出現低鈉血症和其他易導致死亡的原因，死亡率風險上升是肯定的。低鈉很大程度上會導致死亡，這一點在臨床上毋庸置疑，但這對成年人低鹽飲食有什麼多大關聯呢？我想大部分成年人還處於高鈉飲食的情況。
第二個槽點來了：
上面這篇文章研究重點是：以中位數超過4.2年(IQR 3.0–5.0)的死亡和主要心血管事件為複合終點。
文獻研究是 鈉攝入量與平均4.2年死亡率和心血管事件的關係。
這篇文獻在導言部分就已經提及了：高鈉攝入和高血壓的關係是正相關的。並沒有否認鈉與高血壓的關係。
討論高鈉攝入與死亡率、心血管事件的關係時，大家一定要注意：
低鈉飲食與心血管疾病風險僅僅是一種相關關係，並非因果關係，這一點在文獻中也沒有得到體現，這是這篇文獻最大的偏倚。
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我們再來看一下這篇文獻中的統計圖表：
這篇文獻的
【低鈉攝入量者】（低於3 g/day鈉，也就是7.5g鹽攝入量）
【中鈉攝入量者】（4-6 g/day鈉，也就是10-15g鹽攝入量）
【高鈉攝入量者】（高於6 g/day鈉，也就是15g鹽攝入量）
按照這個標準來看，文獻中的低鈉攝入者也是高於WHO建議的5g鹽攝入的建議的。從這一點來說，文獻也沒有達到真正的低鈉與中鈉、高鈉的對比。
其實：
關於鈉鹽與心血管病的關係：限鹽是否降低心血管病風險以及限鹽閾值的確存在爭議!
尤其在前瞻性城鄉流行病學研究 （PURE）【上述論文主要是採用了這個研究】結果公布後。
PURE研究屬觀察性研究，患者為非隨機入選，收集一次晨尿估算24h尿鈉值。
該研究結果在肯定尿鈉排泄水平與血壓關係，尤其收縮壓連續正相關的同時,觀察到尿低於4g時， 心血管死亡、主要心血管事件及全因死亡增加，而2014年年發布的美國限鹽干預試驗（TOPIII）受試者5年回顧性縱向分析表明：將鈉鹽攝入量降低到1.5-2.0g仍能減少心血管病事件的發生。
但是木森說的作者卻說：
總結一點，我反駁木森說作者署名文章低鹽飲食？和低脂飲食一樣不靠譜。的理由：
- 引用文獻採用晨尿點尿法估算24h尿鈉排泄量的方法，存在局限性和不準確性，從而導致研究的偏倚。
- 低鈉飲食與心血管疾病風險僅僅是一種相關關係，並非因果關係。人體死亡原因是多種多樣的，我們無法確認低鈉高鈉對人體死亡率的影響，我們唯一能確認的是高鈉更容易導致高血壓，然而高血壓是人心血管事件、心血管死亡的重要因素，不可忽視。
- 該篇文獻低、中、高鈉攝入者，鹽攝入基準均高於WHO建議的5g鹽攝入量，並不是真正意義上的低、中、高鹽攝入者的對比。
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而且這篇文獻自刊登以來，也一直飽受爭議：
AHA強烈駁斥Lancet「低鹽增加心血管病風險」文章：這種說法站不住腳-MedSci.cn
American Heart Association strongly refutes study findings on sodium consumption
所以假科普作者的【8-13g鹽最適合正常人和高血壓人群】的觀點基本站不住腳，是錯誤的！
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其實國際上對鈉攝入與健康的關係爭論頗多，但最終都是控鹽低鈉佔了上風：
其實從20世紀中期開始，許多流行病學研究開始報道食鹽攝入與血壓之間的關係。但由於研究方法不統一，研究結果相互矛盾，結果備受爭議。為了解決這一問題，20世紀80年代開展了一項大規模國際合作研究——INTERSALT研究，涵蓋了32個國家52個人群的10 079人，通過24小時尿鈉這一「金標準」來評價食鹽攝入與血壓之間的關係。研究發現在四個鹽攝入量非常低的人群中，血壓水平不隨年齡增加而上升並且一直維持在較低水平；而在其餘48個人群之中，血壓隨年齡上升的斜率與鈉鹽攝入量顯著相關。進一步分析發現，研究人群(N=52)24小時尿鈉的中位數每增加100mmol，收縮壓/舒張壓的中位數增加5～7/2～4mmHg；人群內(n=10 079)的分析也得到了類似結果。其中，我國天津中心的24小時尿鈉平均值是245.6mmol(相當於每日食鹽攝入14.4g)，為52個中心之中最高。【Group I C R. Intersalt: an international study of electrolyte excretion and blood pressure. Results for 24 hour urinary sodium and potassium excretion. Intersalt Cooperative Research Group[J].British Medical Journal, 1988, 297(6644): 319-328.】
20世紀90年代，在上述研究基礎上，在中國、日本、美國和英國又開展了INTERMAP研究。此項研究方法的標準化程度和質量控制措施更為嚴格。研究採用2次24小時尿電解質測定(由統一的中心實驗室完成)，並結合4次24小時膳食回憶，更為全面準確的估計研究對象的食鹽攝入量。研究結果不僅再次證實了INTERSALT的發現，而且揭示了高鹽攝入對於中國人群血壓的關鍵影響，間接提示了中風在我國的高發可能與高鹽的攝入存在關聯。【Zhou B F, Stamler J, Dennis B, et al. Nutrient intakes of middle-aged men and women in China, Japan, United Kingdom, and United States in the late 1990s: the INTERMAP study】
2011年美國高血壓雜誌(AJH)和美國醫學會雜誌(JAMA)發表了數篇關於鈉攝入與心血管事件的研究，導致出現了許多質疑減鹽干預效果的聲音。由於大量觀察性研究以及金標準隨機對照臨床試驗的結果，高鹽攝入導致血壓水平的升高已經不存在爭議，反對限鹽策略者即開始質疑通過減鹽能否改善一些硬結局指標(心血管事件、卒中以及全死因死亡等)。一篇Meta分析的結果認為，沒有充分證據顯示通過減鹽能夠顯著減少腦卒中等重大的心血管事件，呼籲應進行更為大規模的臨床試驗，並且以硬結局指標作為終點指標來最終確認；而其他兩篇觀察性研究結果認為鹽攝入量與心血管事件的關係是「J型」曲線，低鹽攝入導致了更高的心血管死亡率。但仔細分析發現，這些研究的方法存在明顯缺陷。Meta分析納入研究的人群構成存在明顯的異質性(如納入了合併複雜臨床情況的心衰病人研究)，導致結論並不可靠。有學者將心衰患者排除後重新進行Meta分析，得到了完全相反的結論，即發現減鹽能夠降低20%的腦卒中等心血管事件的發生。【He F J, Macgregor G A. Salt reduction lowers cardiovascular risk: meta-analysis of outcome trials[J]. Lancet, 2011, 378(9789): 380-382.】而其他兩篇並非專門研究鈉攝入與心血管事件關聯的觀察性研究，由於暴露因素(鈉攝入)測量的準確性問題、其他混雜因素的影響(營養素攝入之間的共線性等)、觀察性研究中的因果關係倒置問題(如攝入鈉少是心血管事件發生後的結果，而非原因)等，導致結論不可信。
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假科普作者說了那麼多，說到底他是想幹嘛？
看到假科普文章的後面，你就差不多懂了：
1.加工食品不好，按我的無麩質飲食2.0來吃好處多！
2.精製加工鹽也不好，咱們要吃海鹽！
這不就是一篇軟文嘛！
狗哥偏偏不扶牆，就服你！
海鹽好不好，狗哥不了解。但是我唯一知道的就是海鹽貴，而且是炒起來的貴。
但我真心覺得海鹽性價比不高，如果真的想要健康，低鈉鹽可能更適合你（鈉更少，鉀更多）
而且我國採用低鈉鹽代替鈉鹽，產生的益處也很明顯：
2004年，為了評價低鈉代用鹽降低血壓的效果，在我國北方六個農村地區開展了中國代用鹽研究，此項研究是全球規模最大、干預時間最長的隨機雙盲對照試驗。研究選取了608名心血管病高危個體，在干預隨訪12個月後，干預組血壓出現明顯降低。更為深入的研究發現，低鈉鹽不僅僅降低了血壓的水平，同時也改善了血管的彈性【Group C S S S. Salt substitution: a low-cost strategy for blood pressure control among rural Chinese. A randomized, controlled trial[J]. Journal of Hypertension, 2007, 25(10): 2011-2018.】
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最後叮囑幾句：
咱們中國人吃鹽吃得挺多了的。
2002年中國居民營養與健康狀況調查結果顯示：我國居民平均每日食鹽攝入量為12g。
比較新的研究:
於冬梅, 何宇納, 房紅芸,等. 2010-2012年中國成年居民食鹽攝入狀況[J]. 中華預防醫學雜誌, 2016, 50(3):217-220.
2010-2012年中國成人居民平均鹽攝入量為9.6±0.3g/d，依然高於WHO推薦的5g以下，中國居民膳食寶塔推薦的6g以下。
而且，根據Global, regional, and national comparative risk assessment of 79 behavioural, environmental and occupational, and metabolic risks or clusters of risks, 1990–2015: a systematic analysis for the Global Burden of Disease Study 2015
柳葉刀發布的2015全球疾病負擔研究系列報告中就明確指出了：中國前十大死亡風險因素：第一是高血壓，緊隨其後就是高鈉！
日本政府於20世紀60年代開始減鹽行動，利用10年的時間，通過政策宣傳引導、控制加工食品的含鹽量、替換高鹽調味品以及建設減鹽示範餐廳，將食鹽攝入量由原來的13.5克 /天減少至12.1克 /天，隨著食鹽量的降低，成人及兒童血壓有效降低，腦卒中發病率減少了80%【Mohan S, Campbell N R. Salt and high blood pressure[J]. Clin Sci (Lond), 2009, 117(1): 1-11.】
勸誡大家不要在證據不充足的情況下盲目提高自身鹽攝入。
看來我們國家還得在控鹽政策上多努力努力。
有興趣的夥伴可以多讀讀：
全民減鹽的科學證據與政策建議
世界衛生組織 | 世衛組織發表有關鹽和鉀攝取量的新指南
限鹽管理控制高血壓中國專家指導意見_百度學術
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