科普時間：胸痛就是心梗？NO！

01-28

如果承認人體是複雜的，那麼基於人體的醫學也當然是複雜的，在上一篇科普時間：心肌梗死漫談中，我和大家聊了聊心肌梗死，說到胸痛是心肌梗死的首要癥狀之一，結果評論炸了鍋，各種「胸痛」癥狀被很多同學拋將出來，多是擔心會不會自己也是心梗哦，好怕怕的…

心肌梗死絕不是某種突發事件，而是漫長病程後的必然惡果之一，這一漫長病程就是冠狀動脈粥樣硬化（大家更熟悉的名稱是「冠心病」）。冰凍三尺非一日之寒，冠心病所造成的血管堵塞也一樣，是慢慢形成的，不會有一蹴而就的可能，所以，看到評論中自覺「心梗」的年輕同學，我就會不禁覺得有些好笑。

好笑歸好笑，但是我有多憂心忡忡你們造嗎：別是得了其他什麼毛病吧？所以這篇文章，我來和大家講講胸痛那些事兒，淡然本意是科學普及，不看病，讀者同學們要是有任何不適，還是請到醫院就診，別把病情給耽擱了。

要不要先從「胸」講起呢？有一條私信和我說他「胸」痛，然後就是描述左邊肋骨下面有時候會好痛…拜託，大鍋，這是腹部好么！今天我們在某度敲下「胸「這個字，會檢索出一整頁面的「兇器」，能嚇得上班的你手忙腳亂消滅罪證（是的，就是我）——某度懂中國，但是它不懂醫療。解剖學上，胸的上界是頸下界，而下界則是骨性胸廓下口，此外作為立體結構，胸部還有「外界」，大可以理解為「外殼」，是為三角肌前、後緣。今天我們討論的胸痛，就是泛指這個區域內發生的疼痛。這裡有這麼多結構和器官，主要就有胸壁、神經、胸膜、肺、肝、膽囊、心臟、大血管、縱膈、食管及膈肌等等，不妨咱們來逐層分析一下。

首先就是胸壁，這一層肉眼可見的有胸壁肌肉和肋骨，不可見但是又很常見的「胸痛」禍首則有肋間神經。這些地方的疼痛特點是位置固定、有明確壓痛點。肌肉疼痛可見於勞累傷，各位男同學看到本文後可以試一下做50個標準俯卧撐，然後明天來評論描述一下體驗，這就是肌肉勞累導致的胸痛了。肋骨損傷呢？最多見的是肋骨骨折，事實上肋骨比大家想像的要脆弱地多，除了外傷意外可導致骨折之外，劇烈咳嗽也會使肋骨折斷，引起疼痛，這種疼痛的特點是外部施之以壓力（咳嗽、按壓、呼吸…），痛感會有明顯加重。

我想要多說兩句的是肋間神經痛，因為在年輕人自述的「胸痛」中，這種情況最為常見。肋間神經是一組由胸脊髓向兩側發出經由肋間到胸前壁的神經，可見它是呈環狀沿肋骨分布的。當肋間神經的始發點胸段脊髓受到壓迫時，就會引發肋間神經炎症的發生，這是胸痛產生的基礎之一。而上文提到的環狀分布也很有意思，因為這種分布會造成這種疾病的疼痛「有始有終」——起自背部，隨後逐步向前胸散播，此外由於人體姿勢等原因導致脊髓壓迫不會兩邊對等，所以肋間神經痛的疼痛很少會是雙側對稱出現的。

肋間神經的炎症如果由水痘-帶狀皰疹病毒感染所導致的，那麼當然也會引發胸部的疼痛，這種疼痛指向一個我們十分熟悉的名詞——帶狀皰疹。事實上，帶狀皰疹最容易侵犯的神經就有肋間神經，對於免疫力低下的人群，尤為如此。帶狀皰疹導致的肋間神經痛沒有「有始有終」的特點，但是它有另一種特點，那就是疼痛大多數會伴有簇狀皰疹性皮損的出現。

從皮膚、肌肉、骨骼向胸腔內部，我們會發現下一處容易引發胸痛的結構，這一層結構叫做胸膜，它就好比覆裹在胸腔內臟上的「衣服」。胸膜又可以分為兩層，裡層覆蓋在肺外面（臟胸膜），外層處於胸廓內面（壁胸膜），它們之間存在少量的漿液，可用於減少呼吸時兩者的摩擦。

那麼如果摩擦增多了，會發生什麼呢？請看本文標題——疼痛！

臨床上將因為各種原因所致胸膜摩擦增多引發疼痛的情況稱為胸膜炎，本節著重介紹兩種常見病因的胸膜炎，一種是結核，一種是腫瘤，這兩種疾病近年來都有發病率升高的趨勢，尤其值得大家關注。

在結核，主要是結核桿菌及其代謝物進入胸膜腔而引發的炎性反應，早期表現為炎症部位的刺痛，尤其是在吸足氣的情況下，後期因為炎症，兩層胸膜之間會被滲出液充滿（所謂的胸腔積液、胸水），這是的疼痛則主要來自於胸水的壓力，以悶痛為主要表現，輔以胸悶呼吸困難等表現；在腫瘤，早期疼痛幾乎沒有，只有當腫瘤迅速生長（包括肺部腫瘤和胸膜間皮瘤）對胸膜產生侵蝕後，才會出現疼痛，這種疼痛難以忍受、持續不斷，本質上是一種哀痛，必須輔以嗎啡之類的止痛藥物才有效，病人是十分痛苦的。

關於胸膜的疼痛還沒有完，相比胸膜炎對應的重症，還有一種較輕的疾病也會導致疼痛，當然相比之下，要「溫和」一些。這種疾病好發於竹竿型青年（高個瘦子請注意），名為自發性氣胸，它引起的胸痛十分突然，比如在一場劇烈運動、一次噴嚏、一陣咳嗽之後，突然就覺得胸痛了，而且多伴有呼吸困難、氣促等。對於突然發生這種情況的瘦高個，我們臨床醫生會讓他立即拍個胸片，一拍一個準，一定是肺漏氣到胸膜里了！

請看，我們已經再向呼吸系統靠近了。那麼就從我們當中很多人的經驗出發吧。這種經驗就是咳嗽咳多了，好像也會出現胸痛，沒錯，這其實多見於肺炎和（支）氣管炎的情況，嚴重咳嗽是因為支氣管滲出液對器官的刺激所致，引起痙攣，導致疼痛，由於解剖位置所限，可知疼痛部位多位於胸骨後方，同時一般來說，疼痛程度會隨著咳嗽和呼吸頻率而出現波動，胸部灼熱感也是經常會伴隨出現的。

肺本身沒有分布太多傳導痛感的神經，我i們臨床上感受到的肺病相關胸痛多半是因為嚴重病變牽拉胸膜所致（是否還記得上文剛剛說過，臟胸膜是附屬在肺上面的？），那麼什麼樣子的嚴重疾病會導致胸痛的情況呢？一種是已經描述過的肺部腫瘤，另一種則是臨床誤診率/漏診率很高的肺栓塞。看過上一篇文章的同學應該知道「不通則痛」四字真言，用來形容心肌梗死如此，用於肺栓塞也差不多，只不過這一次梗死的是肺而已：肺部血管堵塞（因為栓子所致）、組織缺血、組織壞死、肺部無法「充氣」、發生短縮、牽拉胸膜、引發疼痛。因為這樣一個病理生理流程，所以演繹可知這種疼痛的表現是由點及面的——在一整片疼痛中，能夠察覺到存在一個指向胸腔內部的最痛的點，它會隨著呼吸運動而發生位置變化。

呼吸系統以外，當然就是心臟方面的問題，這一塊在之前的文章中我已經對主要致疼疾病——心肌梗死和心絞痛——進行了探討，不在這裡贅述了，唯一補充的是各位同學所關心的：心肌梗死/心絞痛相關疼痛到底什麼感覺呢？說來當然比較抽象，記住4種感覺，然後自己腦補：絞窄感、壓迫感、恐懼感和瀕死感。

最後來說說消化系統，胸部難道有消化器官？

答案是YES！胸部主要的消化器官包括食道大部和小部分的胃，當然還有少量消化輔助器官——肝、膽、胰。其中導致胸痛的最主要原因來自於食道，有一種疾病叫做胃食管返流，當人被這種疾病所累的情況下（事實上由於生活作息問題，還真是大部分年輕人與其有關），胃酸會衝破屏障進入食道，酸性液體當然會對食道造成刺激，引發食道炎症，這就是胸部疼痛產生的基礎了，絕大多數患者會將此種疼痛描述為燒心感，是一種悶悶的痛感，與飲食作息有著一定的關係。

與此不同，膽囊炎和胰腺炎則會導致另外一類疼痛——絞痛和刀割痛，通過名稱讀者諸君也應該能體會到此類疼痛將更為猛烈，不僅如此，以上疼痛多起病突然，絕大多數時候會伴有消化系統的癥狀，比如噁心、嘔吐和腹脹腹痛，這些表現完全可以作為指向性癥狀來區別其他性質的「胸痛」。