積極預防接種，減少狼瘡相關死亡風險！

我們知道，預防接種改變了人類的歷史進程。今天我們能比古人活的更久、兒童死亡率更低的最主要原因即普遍的預防接種。然而我們還是沒有充分利用疫苗的價值，即便在相對發達先進的美國也是如此。

（疫苗顯著減少兒童死亡率、延長人類預期壽命）

美國疾病控制中心(Centers for Disease Control, CDC)的一篇綜述指出：比較1989年和2003年在老年人中的疫苗接種，肺炎球菌疫苗接種覆蓋率從15%增加至64%，每年流感疫苗免疫接種率從33%增加至70%。但對有肺炎球菌和流感風險的年輕成人的免疫接種率仍然低得令人無法接受。根據2010年美國國民健康訪問調查(National Health Interview Survey, NHIS)的數據，年齡在18-64歲的具有肺炎球菌性疾病風險的成人僅有18.5%接受了疫苗接種；而僅40%有流感風險者在2012-2013年的流感季節里進行了流感免疫接種。每年死於這兩種疫苗可預防的疾病的成人數大約為50,000-70,000。

如果把眼光對準中國成年人，無論是18-64歲的年輕人，還是65歲以上成年人，疫苗接種率可能都低的可憐。雖然沒有切實數據，但可以預料中國成年人如能充分預防接種，每年減少的死亡人數將以數十萬計！

（流感肆虐導致大量死亡，而免疫受損者風險高）

對於系統性紅斑狼瘡（systemic lupus erythematosus ，SLE)病友來說，預防接種也有其特殊意義。無論是SLE還是治療疾病的藥物，它們都在損害病人的免疫功能。對於免疫受損患者而言，預防感染至關重要。因為一旦受感染常導致極高的併發症發病率與死亡率！而且抗菌治療對免疫受損患者常常不及對免疫功能正常的宿主有效。

對於這些病友來說，還存在一些現實性的擔心。我們必須明白，患者免疫抑製程度越重，對免疫接種產生應答的可能性就越低。許多免疫受損患者在接種疫苗後無法產生保護性免疫應答。而且，接種病毒活疫苗可能會導致減毒株不受抑制地增殖，這可能也對病人構成威脅。儘管很多已成年病友在未成年時接種的疫苗有一定益處，但不能認為這樣就足夠了。若要成功保護免疫功能受損的成人，可能需要採用疫苗和/或被動免疫(即免疫球蛋白) 及輔助措施。

（恰當的疫苗接種可以預防狼瘡患者感染，顯著減少狼瘡相關死亡）

原則上若可行，SLE病友在大劑量激素、免疫抑製劑治療、以及脾切除之前，應接種所有需要接種的疫苗，一般推薦提前一個月是最為理想的。下面將一個個疫苗來討論。

1，破傷風和白喉。

所有患者均應考慮破傷風與白喉加強免疫。此外，尚未接種無細胞百日咳疫苗的成人應接種百白破聯合疫苗，該疫苗含破傷風類毒素、減毒白喉類毒素與無細胞百日咳疫苗(tetanus toxoid, reduced diphtheria toxoid, and acellular pertussis, Tdap)。理想情況下，應在治療開始之前接種破傷風-白喉類毒素(tetanus-diphtheria toxoid, Td)或Tdap疫苗。不過最好避開大劑量激素和免疫抑製劑治療時。

2，肺炎疫苗。

考慮免疫受損，美國免疫實踐諮詢委員會(Advisory Committee on Immunization Practices, ACIP)和美國感染病學會(Infectious Diseases Society of America, IDSA)明確要求肺炎疫苗聯合接種：23價肺炎球菌多糖疫苗(23-valent pneumococcal polysaccharide vaccine, PPSV23)+13價肺炎球菌結合疫苗(13-valent pneumococcal conjugate vaccine, PCV13；Prevnar 13)。

具體做法如下：

●對於之前未接種PCV13或PPSV23的患者，應先接種單劑PCV13，至少8周後再接種1劑PPSV23。

●如患者之前已接種1劑或多劑PPSV23，則應在最後一劑PPSV23接種1年或多年後接種1劑PCV13。

●需額外給予PPSV23的患者，應在接種PCV13後至少8周且距離最近一劑PPSV23接種後至少5年，方可再次接種額外劑量的PPSV23。

PCV13應採用肌內注射而不是皮下注射，因為皮內注射可以引發嚴重的局部反應，因此應予避免。而PPSV23可以採用肌內注射或者皮下注射。

3，流感嗜血桿菌疫苗。

現在明確，對於未成年狼瘡病友應該接種b型流感嗜血桿菌(haemophilus influenzae type b, Hib)結合疫苗。但成年病友是否需要接種還不夠肯定。ACIP和 IDSA明確要求對接受造血幹細胞移植(hematopoietic cell transplantation, HCT)的患者予以接種Hib結合疫苗。考慮對細菌莢膜的抗體缺乏缺失風險，因此不主張使用非結合多糖疫苗。由於這個疾病常見與聚集居住的多人宿舍，因此存在這個現實問題的成年朋友可以考慮接種。

4，腦膜炎球菌疫苗。

要注意劑型。提倡所有病人都應該使用，但最好是使用結合疫苗而不提倡多糖疫苗。因為對使用大劑量激素、免疫抑製劑的人而言，結合疫苗的免疫原性可能要強於多糖疫苗，因為已知多糖疫苗在HCT受者中的免疫原性通常要弱於結合性疫苗。

5，流感疫苗。

應每年接種流感滅活疫苗！但接受抗B細胞抗體(如利妥昔單抗)的患者除外！因為對於此類患者，疫苗的免疫原性差；應至少延遲6個月再對此類患者進行疫苗接種。此外，也強烈推薦患者的家庭成員和醫院工作人員進行免疫接種。請注意是滅活疫苗。

雖然生產廠商要求跟肺炎疫苗分開至少一個月，但目前的觀察研究認為滅活的流感疫苗可以跟肺炎疫苗一起接種。

6，HPV疫苗。

HPV疫苗，即通俗說的女性宮頸癌疫苗很重要。推薦具有接種HPV疫苗指征的病友進行HPV疫苗接種。但，接種疫苗後仍需要規範宮頸癌篩查。考慮到使用激素和免疫抑製劑，普通女性的宮頸癌頻率可能還不夠。

（疫苗接種、宮頸癌篩查可以顯著降低女性相關死亡率）

7，麻疹、流行性腮腺炎和風疹 。

對於已經接種過的病友來說不需要再接種，然而未接種的----尤其是兒童，應該及早接種。由於是活疫苗，正在使用大劑量激素[如劑量大於2mg/(kg·d)的全身類固醇或總劑量20mg/d的潑尼松]、免疫抑製劑的病友不宜當即使用，但可以考慮在治療前搶先接種（提前1個月）。或者在激素低於20mg/天且同時沒有使用環磷醯胺、嗎替麥考酚酯、他克莫司等時使用（詳細見後面水痘-帶狀皰疹病毒疫苗的討論）。

對於正在大劑量激素或者聯合使用免疫抑製劑的病友來說，如果疑似暴露於麻疹，那麼根據美國ACIP在2013年的推薦，不管其疫苗接種情況或免疫狀態如何，均應按400mg/kg的劑量接種靜脈用免疫球蛋白。

8，水痘-帶狀皰疹(水痘)。

小兒腎移植受者在移植後第1年出現水痘-帶狀皰疹(水痘)感染的比例高達2%，並與顯著的併發症發病率和死亡率相關。我個人經驗發現狼瘡病友里用嗎替麥考酚酯（Mycophenolate mofetil，MMF）的帶狀皰疹發病率很高。 由於水痘疫苗是一種減毒活疫苗製劑，接受大劑量激素或免疫抑製藥物的患者禁止使用（參照前）。根據美國感染病學會(Infectious Disease Society of America, IDSA)的指南：支持對正在接受誘導低水平免疫抑制的治療的患者予以疫苗接種。這些治療包括：

●低劑量潑尼松(<2mg/kg：最大劑量≤20mg/d)或等效劑量的其他藥物

●甲氨喋呤(每周≤0.4mg/kg)

●硫唑嘌呤[≤3mg/(kg·d)]

對於不能用疫苗的狼瘡病人有來說，病人的家庭接觸者接種水痘疫苗是值得考慮的。這或許可以減少正在接受大劑量免疫治療的感染風險。值得高興的是，水痘-帶狀皰疹病毒的滅活疫苗已經在臨床試驗，可以預料到未來所有的狼瘡病友可能有疫苗可用。

9，乙肝和甲肝疫苗。

既往沒有接種乙肝和甲肝疫苗的病友來說，接種乙肝、甲肝疫苗是必要的。不過還好的是中國兒童幾乎都已經接種疫苗。

國內狼瘡病友、以及其他白血病、腫瘤化療、器官移植病人的免疫接種並不普遍。國內相關病治療時，什麼胸腺肽、靈芝等等到處泛濫。不敢說這些對患者有危害，但至少目前它們的益處並不肯定。因此，從理性、科學角度，我強烈推薦這些免疫受損病人接種疫苗、多多鍛煉，而不是用那些並不夠肯定的藥物來搞什麼所謂的增強抵抗力。