下肢深靜脈血栓的治療方法，以及各自弊端？

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靜脈血栓按照起病病程分為：急性期(＜7D)、亞急性期(7-30D)和慢性期(＞30D)，

慢性期常又稱「陳舊性血栓」。

針對急性期新發靜脈血栓，和陳舊性血栓，處置方式及治療側重點有不同，治療預期也不同。

題主並未說明父親的疾病詳細情況，無法判斷分期。

溶栓藥物，目的在於降低血漿纖維蛋白原含量，達到一定程度上清除血栓的目的。

靜脈應用溶栓藥物常用兩種方式，

一種是直接通過靜脈滴注給葯的「系統溶栓」，(就是掛水)

一種是通過經腘靜脈或脛後靜脈置入溶栓導管至血栓部位，將溶栓藥物與抗凝藥物(肝素鈉或阿加曲班)交替微泵泵注，藥物經由溶栓導管溶栓段直接接觸血栓。

臨床經驗認為，插管溶栓的效果顯著優於系統溶栓及其它保守治療方式，治療周期短，併發症少，但是插管溶栓有嚴格適應症限制(嚴重的髂股靜脈血栓或混合性血栓)，其會帶來局部出血的風險。

溶栓治療只是一個名字而已，事實上任何一種溶栓治療都無法達到將血栓完全溶解清除的效果，只能夠將大部分的血栓清除而已，一定會有一部分血栓機化附著於血管壁，形成陳舊性血栓。

(插管溶栓治療後期進行下肢靜脈造影，在主幹靜脈大體通暢的情況下，依然能夠看到殘留血栓的存在)

抗凝治療。

抗凝治療貫穿是下肢深靜脈血栓治療過程始終的首要治療，除有抗凝禁忌的患者以外，所有下肢深靜脈血栓患者的首選治療是抗凝。

抗凝藥物主要就幾個：肝素/低分子肝素/磺達肝癸鈉，華法林以及新型口服抗凝葯。

肝素，以及低分子肝素/磺達肝癸鈉，是靜脈血栓抗凝治療的一線用藥，也是絕大多數抗凝治療的起始。

關於華法林，由於華法林本身起效緩慢，故不作為血栓急性期的抗凝用藥，常規做法是急性期患者入院後常規以低分子肝素先行抗凝治療，治療中後期由肝素抗凝轉向華法林抗凝。

關於阿加曲班，阿加曲班雖然在國內並不作為靜脈血栓的主要適應症用藥，但是其作為被國際指南推薦的用於肝素誘導的血小板減少症患者抗凝首選藥物，亦在血管外科作為備用注射劑型的抗凝藥物，當然這個葯的主要問題是半衰期太短，應用起來限制太大。

關於NOACS，利伐沙班(拜瑞妥)，是當今非常火的新型抗凝藥物，目前三大NOACs中唯一具備「成人深靜脈血栓治療」適應症的藥物。

拜瑞妥的出現，確實是將抗凝治療的方便性提高到了一個以前未曾想到的地步，給藥方便(主要是兩點：1.口服；2.一天一次)，起效迅速，藥效維持時間適中而穩定，抗凝效果穩定，(註：穩定不等於安全，也不等於可控)，安全性根據目前臨床經驗來講是不錯的。在靜脈血栓的治療中利伐沙班劑型優勢巨大，目前臨床應用中利伐沙班主要問題在於：1.價格過於昂貴；2.沒有拮抗其抗凝效果的藥物；3.漏服所致高血栓暴露風險。

講真，當今中國患者自身認識及基層醫療服務單位提供華法林抗凝監測的能力，遠遠達不到任何一個NOACs上市前臨床試驗的水平，臨床實際就是，相較於「華法林+華法林抗凝檢測」效果的不確定性，利伐沙班藥物本身的穩定安全對於患者的獲益更大。

靜脈血栓患者(此處討論非慢性期患者)，一般在在院治療結束後，應當使用較長時間的口服抗凝藥物預防血栓複發。

抗凝時間一般是3-6個月，(視具體情況而定，如果有髂靜脈支架置入或下腔靜脈濾器未取出，或其它特殊原因，則需長期抗凝)

抗凝強度一般是華法林定期檢測維持INR2-3(《華法林中國專家共識》)，或利伐沙班說明書上的維持劑量。

如果使用華法林，請記得您的出院醫囑是「華法林+定期檢測PT/INR，調整劑量維持INR在抗凝目標範圍內」，定期檢測維持INR穩定在有效範圍內的華法林才能安全有效預防血栓事件發生，那麼長的定語一定不能忘記了。

關於輔助用藥。

輔助用藥主要是消腫，原理多是降低靜脈血管壁通透性，增加靜脈迴流。

我院常用邁之靈、消脫止和地奧司明片等。

關於髂靜脈支架或下腔靜脈濾器

左下肢深靜脈血栓有時是因為人體特殊生理結構——髂靜脈壓迫導致，具體可參考百度百科：髂靜脈壓迫綜合征，嚴重的Cockett綜合征需要置入髂靜脈支架解除血栓成因。

靜脈支架置入能夠解除因Cockett綜合征導致的血栓，但是支架本身不對血栓的清除有任何作用，只是解除病因，後續血栓的治療需要如上所述的藥物治療。

髂靜脈支架置入後應長期抗凝預防支架內血栓形成。

肺栓塞是下肢深靜脈血栓最嚴重的的併發症，下肢靜脈系統中血栓脫落，經由下腔靜脈迴流至心臟，由心臟泵出後進入肺動脈，堵塞肺動脈主幹及分支，造成肺栓塞，嚴重可致猝死。

下腔靜脈濾器常規置於下腔靜脈腎靜脈段下端，目的是攔截下肢靜脈中大塊的脫落血栓，阻止其進入心臟及肺循環，下腔靜脈濾器分為永久型濾器及可回收式臨時濾器，在濾器留存於體內時，需要長期服用抗凝藥物，預防濾器周圍血栓形成。

下腔靜脈濾器本身不對血栓的清除有任何作用，只起到預防肺栓塞作用。

補充：下腔靜脈濾器雖然是網狀結構，但孔隙很大，只能夠攔截大塊的脫落血栓，預防「致死性」肺栓塞。細小的脫落血栓仍有穿越濾網孔隙進入肺循環，造成肺動脈細小分支栓塞的可能。

這是由於靜脈血流速緩慢，而下腔靜脈濾器需長期放置於體內，作為金屬異物的濾器本身有刺激血管壁產生血栓的風險，織網密集可能造成血流淤滯，血栓附著幾率增大。下腔靜脈濾器的臨床目的為預防致死性肺栓塞，臨床風險為濾器周圍血栓形成，考慮臨床獲益風險比，採用了能攔截大塊血栓，同時能盡量不影響血流的大孔隙結構。

關於靜脈取栓。

靜脈取栓是比較早期的手術方式，現已經基本不再作為常規使用了，手術取栓對於血栓清除的效果顯然遠好於保守治療包括插管溶栓，但是手術創傷大，對於靜脈瓣膜等損傷也相對較大，故除嚴重髂股靜脈血栓(股青腫)外已極少應用。

關於深靜脈血栓後遺症。

血栓的大多數治療，都會在血管內留存「陳舊性血栓」，陳舊性血栓的存在可能導致血流淤滯致血栓複發，也有在後期影響生活的情況存在。

最常見的表現是勞累後下肢酸脹不適，下肢腫脹，平卧休息或患肢抬高後可緩解。

所以一般建議患者在長時間站立、行走或勞累工作時穿用醫用彈力襪(一般二級壓力即可，視具體情況遵醫生建議)，休息時可採取患肢抬高，夜間休息時可將床腳抬高或患肢抬高，促進靜脈迴流，減輕靜脈壓力，促進肢體腫脹消退。

同理，醫用下肢氣壓泵也可以達到同樣效果，該器械有家用型。

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深靜脈血栓的治療是個長期、連續的過程，建議交給專業的醫生團隊進行管理。

以下資料節選於張強血管外科醫生集團 《下肢深靜脈血栓診療規範》，希望對你有幫助。

早期發現的血栓是否就可以用藥物溶解掉呢？

關於溶栓的問題，一直在醫學界存有爭議。許多人聽到「溶栓」這個很有誘惑的字眼，就抱有很大的期望。

其實，「溶栓」兩字更多的是指藥物的機理而非必然的治療結果。最新的國際ACCP血栓治療指南里並沒有推薦溶栓為下肢深靜脈血栓的首選治療，其原因有三：一是靜脈血栓的臨床表現滯後，溶栓藥物對機化的血栓無效；二是溶栓藥物的出血風險很大，尤其是高齡病人可能發生致命性腦溢血；三是大量對比研究表明溶栓的治療效果並不優於抗凝治療。

當然，近年來隨著介入技術的發展，置管溶栓的開展是否可以減少併發症、提高治療效果，還在進一步的經驗積累中。從目前的臨床結果來看，還是比較樂觀。但要嚴格掌握指證。對於髂靜脈血栓或下腔靜脈血栓，只要發病時間在兩周內，可以考慮積極介入溶栓治療。對於小腿腓腸肌靜脈血栓，治療上首選抗凝。

抗凝治療是下肢深靜脈血栓的首選治療方案嗎？

是的。只要病人沒有出血傾向或凝血功能方面的問題，一般首選抗凝治療。抗凝治療的作用在於防止血栓繼續蔓延或形成新的血栓，給側枝循環的開放、緩解癥狀爭取條件。

規範治療是否指的是抗凝治療？

抗凝治療作為下肢深靜脈血栓的首選方案，其應用的技巧不同也會造成結果不同。規範的抗凝治療有以下幾個要點：

（1）低分子肝素皮下注射先於華法令口服。華法林起效比較慢，用藥早期可以誘導血栓形成。因此，一定要使用低分子肝素作為啟動抗凝方案。

（2）等華法林起效並相對穩定時再停用低分子肝素皮下注射。

（3）調整華法林的劑量要以參考INR指標，以TNR維持在2.0~3.0為最佳。

（4）抗凝治療的時間在3~6個月。

（5）每次調整華法林劑量後第三天再複查INR。劑量調整以每次1/4片為妥，避免大減大增。

(6)影響華法林的因素較多，個體差異大，盡量至少每兩周檢查INR。

（7）使用華法林的品牌不要輕易更變。因為每家產品的藥效不同。

（8）使用肝素後要檢查血小板，預防肝素誘導的血小板減少症（又稱HIT）。對於DVT合併癌症的患者ACCP（美國胸科醫師協會）權威抗栓指南推薦應用低分子肝素治療至少3個月。

如果不規範治療，有可能會造成哪些後果？

不規範治療往往表現在以下幾個方面。一是以輔助的藥物（如阿司匹林等）治療替代抗凝藥物（肝素和華法林）。這種情況容易導致新鮮血栓形成，肺栓塞的概率大大增加。二是抗凝藥物劑量和時間不足（INR未達標、抗凝時間小於3個月），導致效果不佳或是遺留下肢靜脈血栓後遺症。三是抗凝藥物劑量過大（INR超標），或是過度採用溶栓藥物，造成大出血。四是只對腿部的靜脈做B超，忽略了髂靜脈，使得部分病人錯過預防肺栓塞的機會，喪失生命。

有個叫「拜瑞妥」的藥物，可以替代華法林嗎？這樣就可以免去每周的化驗。

拜瑞妥（利伐沙班）用於關節置換手術後靜脈血栓形成的預防、以及房顫患者的抗凝。其治療靜脈血栓的適應症和潛在的副作用在許多發達國家未得到證實和通過，但在我國不久通過新適應症的審批。目前不能完全替代華法林。從臨床試驗結果來看，其抗凝效果和華法林相當，但是價格昂貴而且缺乏拮抗藥物，我們會慎重使用。

剛才提到只要病人沒有出血傾向或凝血功能方面的問題，一般首選抗凝治療。那麼對於有出血傾向的病人可以選擇怎麼樣的治療呢？

病人近期有手術史、腦血管意外以及有凝血功能不良的病人，不應該使用或慎重使用抗凝治療。這類病人如果有肺栓塞風險或已經發生肺栓塞，應該植入腔靜脈濾器。

當然，腔靜脈濾器植入的指證把握，是檢驗我們血管外科醫生知識水平和醫德水平的方法之一。是否從嚴掌握手術指證，是否從病人的利益去考慮，是我們每一個血管外科醫生必須思考的問題。

如果錯過了最佳的治療，怎麼辦呢？

首先要明確血栓的部位和範圍、有無肺栓塞、有無髂靜脈血栓。治療上還是以規範抗凝治療為主。隨著側枝靜脈的開放，大部分病人的腫脹會得到緩解，即便血栓會長期存在於深靜脈。

後續治療的重點是預防靜脈血栓後遺症（一般在兩年後出現）和複發新的血栓（新鮮血栓容易脫落）。一般以穿彈力襪為主。彈力襪主要功能是加強小腿肌肉泵作用，因此只需膝下型，壓力在20mmHg左右即可。一般股靜脈血栓的再通率較高，而髂靜脈的再通率極低。因此，了解髂靜脈有無血栓可以預測以後的結果。

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謝邀。

深靜脈血栓形成的治療，以抗凝為基礎，目的是防止再次形成血栓，利伐沙班就是這個作用。

題主所希望的「直達病灶」，目前以尿激酶為主，一種方法是靜脈滴注全身用藥，就是靜脈輸液，讓藥物通過血液循環達到病變部位；另一種方法是靜脈置管直接溶栓，將導管放置於血栓部位，通過導管灌注尿激酶，使其直接溶解血栓。

靜脈血栓的治療過程中，可能會出現併發症，最嚴重的是肺栓塞，就是血栓脫落，隨靜脈血液迴流至心臟，再泵入肺動脈導致栓塞，可以致命。再就是出血，這是抗凝和溶栓過程中常見的情況，比如牙齦出血，皮下瘀斑等，這就需要在治療過程中檢測凝血功能，調整用藥劑量預防出血。

深靜脈血栓形成是疾病，也是一種表現。血栓形成的原因有很多，創傷，手術，長期卧床，靜脈畸形等都可能導致下肢深靜脈血栓，因此，醫生在治療血栓的過程中，應該儘力找到引發血栓的原因並解決之。

血栓一旦形成，無法根除，所以再次出血血栓形成的幾率會增加，這就要求血栓患者接受長期抗凝治療，一般是半年左右，口服華法林或利伐沙班，監測凝血功能以調整劑量。

回答的比較亂，不明白的可以留言交流。另外，最主要的是和主管醫生溝通，畢竟他是最了解病情的人，而知乎網友只能淺談。

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