乳糜瀉：如果不僅僅是1000萬中國人的生命受到威脅

01-28

① 吃小麥引起的自身免疫病

國內對乳糜瀉（CD）的認識尚不充分，確診的病例數也極為有限，但很多病例只是冰山一角——被掩蓋在功能性消化不良或腸易激綜合征（IBS）等診斷之中了。IBS和CD的癥狀多有交叉，但治療方案和預後卻大相徑庭。
——夏璐醫生上海國際醫學中心消化科主任醫師

乳糜瀉，是基因易感人群在攝入含麩質（小麥、大麥和黑麥中含有的蛋白質）的食物後產生的一種自身免疫性腸病。[1]

這種自身免疫病是全身性的。患者在進食麩質後產生的自身免疫反應會造成多種器官和組織的損傷，其中包括腸道、肝臟、子宮、關節、皮膚和大腦。[2][3]

因此，乳糜瀉患者不僅常出現腹痛、腹脹、腹瀉、便秘等消化道癥狀，而且會出現纖維肌痛、骨質酥鬆症、谷丙轉氨酶升高、皰疹樣皮炎、抑鬱、焦慮等腸外癥狀。[2][3][4]

在1888年，Samuel Gee首次描述了乳糜瀉這種疾病。[5]

在二戰之後，荷蘭兒科醫生Willem Karel Dicke發現了麥粉是造成乳糜瀉的原因，並發明了無麩質飲食來應對這種疾病。[6]

在此之後，針對乳糜瀉的研究越來越多。在近10年，相關的論文更是爆髮式地增長。

儘管我們對乳糜瀉的了解越來越多，但是新的挑戰仍在不斷地出現。

② 中國乳糜瀉的冰山一角

Andy在2歲3個月的時候被確診為乳糜瀉。當時，醫生告訴我，這種病在歐洲很流行，在國內是很少見的。而當我慢慢了解了這個領域，我發現，存在的問題被遠遠低估……
——欣然 Andy的母親

直到最近幾年，乳糜瀉才被確認為一種在世界範圍內普遍發生的疾病。

在白色人種中，乳糜瀉的發病率至少在1%。[7]

在芬蘭、瑞典，乳糜瀉有2%-3%的發病率。[8]

在最近幾年，中東、印度、北非等地的乳糜瀉確診人數均在上升，而過去認為乳糜瀉在這些國家是極度罕見的。[9]

過去，我們認為乳糜瀉在中國也極為罕見。然而，近年來的研究讓這座冰山開始顯現。

在2003年到2015年的13項研究中，有44名乳糜瀉患者通過十二指腸活檢和無麩質飲食確診；[10]-[17] 有7名乳糜瀉患者通過血清檢測和無麩質飲食確診；在這51名確診的乳糜瀉患者中，有2名存在難治性乳糜瀉。[17]-[20]

其中，一項研究收集了2005年1月至2008年12月上海、濟南、武漢、成都等地慢性腹瀉住院患兒的病例。在118例納入研究的患兒中，有14名經活檢確診為乳糜瀉，並且無麩質飲食治療有效。[15]

2000年1月至2014年12月間，在北京協和醫院共確診17例乳糜瀉。[16]

從2010年到2012年，在湖北地區的篩查發現，在395名腹瀉型腸易激綜合征患者中有7人的乳糜瀉血清檢測呈陽性；而在363名健康對照組中有2人的乳糜瀉血清檢測呈陽性。

這9名患者中的8人接受了隨訪，其中3人疑似乳糜瀉，另5人經過組織活檢確診為乳糜瀉。[17]

此外，在2010年，在2400名使用膠囊內鏡的胃腸疾病患者中，有7例乳糜瀉被報道。[21]

可見，乳糜瀉在中國的發病率可能並不罕見，它應當引起醫生和患者的重視。

③ 套馬的漢子不該吃麥子

乳糜瀉是由基因和環境共同作用產生的腸道失調疾病。[22]

乳糜瀉和人類白細胞抗原（HLA) 相關聯。

其中HLA-DQ2和HLA-DQ8這兩種血清型和乳糜瀉的發病關係密切；擁有這兩種基因的人患上乳糜瀉的概率會是普通人的13倍。[23]

95%的乳糜瀉患者攜帶有HLA-DQ2.5，另外的患者攜帶有HLA-DQ8。[24]

2013年的一項Meta分析表明[25]，中國人群中HLA-DQ2抗原的頻率為18.36%，HLA-DQ8抗原的頻率為7.96%。

在北方人群中，HLA-DQ2抗原頻率為24.94%；而南方人群的HLA-DQ2抗原頻率為14.81%。

HLA-DQ2中的DQB1*0201 等位基因常常伴隨著更加嚴重的乳糜瀉。[26]

在中國人群中，DQB1*0201 等位基因的頻率為10.47%；在北方人群中的頻率為13.27%，在南方人群中為8.02%。

在北方少數民族中，DQB1*0201 的基因頻率為16.63%；在北方漢族中，DQB1*0201 的基因頻率為12.22%。

從地域上來看, DQB1*0201 的基因頻率在西北地區較高，而在西南地區較低。

在新疆維吾爾自治區，DQB1*0201 的基因頻率可達22.04%；而在雲南省，DQB1*0201 的基因頻率僅有2.89%。

從基因易感性上來看，北方人群，特別是西北地區的少數民族，患上乳糜瀉的風險要更高。

④ 被麩質包圍的中國

很可能，越是現代化的中國人攝入的麩質越多。近二十年來，麵包、泡芙、比薩、千層酥皮被寫進了現代吃貨們的腐敗指南。這些所謂的西點尤其需要麩質含量高的麵粉——高筋麵粉（中式點心只用中筋麵粉就夠了）。吃惑們真的在腐敗——他們的肉體。
——易楚「原始飲食」佈道者

在中國，小麥是僅次於米飯的主要食物。

在2009年，農村家庭的人均年小麥攝入量為59.6kg，而城鎮家庭的人均年小麥粉攝入量為12.5kg。[27][28]

儘管北方人群有著更高的乳糜瀉基因易感性，北方人的小麥攝入卻高於南方人。絕大部分的北方農村家庭吃小麥比吃米飯要多。[25]?

另外，我國含麩質的便利食品（麵包、餅乾、速食麵等）的消費也在增加。

在2008年，中國人人均速食麵的年攝入量是34包，餅乾的年生產量超過280萬噸。[29]

在2013年，中國的餅乾市場規模已經達到240億美元，摺合人民幣約為1500億元，並且每年還以20%的增長率增長。[30]

自2010年以來，中國人的烘焙食品攝入量翻了兩倍多。保守估計，在2010年，人均麵包年攝入量是2kg；而到了2015年，人均麵包年攝入量是5.1kg。[31][32]

在2012年，中國烘焙市場規模達196億美元；而到了2013年，這個數字達到了254億。[32]

在不久的將來，中國將成為世界第一大加工食品消費國。[33]

再來看以麩質為主的快餐食品。

截止2015年底，肯德基在中國的門店數已超過5000家，必勝客超過1900家，麥當勞超過了2000家。[34][35]

這個國家正在被麩質所包圍。

當西北的傳統牧民開始吃麥子。

當以米飯為主食的傳統中餐被以小麥為主的西化膳食所取代。

中國乳糜瀉的發展不容樂觀。

⑤ 被忽視的癥狀

乳糜瀉的經典癥狀是腹瀉、體重減輕和發育不良。[1]

然而，許多患者的首發癥狀為腸外癥狀和不典型的癥狀，這給醫生們帶來了巨大的挑戰。[36]

根據2015年的一項綜述 [37]，最常見的腸外癥狀包括：

貧血
骨密度減少
關節炎
外圍神經病變
肝炎
身材矮小（在兒童中常見）

不常見但相關的癥狀包括：

皰疹樣皮炎
濕疹或銀屑病
包括不孕不育在內的生殖問題
胰臟問題
口腔問題

罕見但仍有發生的癥狀包括：

麩質共濟失調
肺部問題
腎臟問題

另外，乳糜瀉常常被認為和腹瀉相關聯。然而，乳糜瀉的患者也時常出現便秘的癥狀。

2012年，一項荷蘭的研究發現，在370名符合羅馬III標準的慢性便秘患者中，有7名存在乳糜瀉（1.89%），這遠高於荷蘭的乳糜瀉發病率（0.51%）。[38]

這些癥狀常常容易遭到忽視，因此，約三分之一的確診患者是在出現癥狀的10年後才被正確診斷的，平均延遲診斷的年限可達12年。[39]

另外，由於小麥中存在類鴉片物質，可能會隱蓋麩質蛋白對消化道造成的損傷；因此，一部分乳糜瀉患者在發病初期是無癥狀的。[40]

然而，在我們國家，多數醫院並沒有開展乳糜瀉的血清篩查，這無疑大大增加了乳糜瀉被正確診斷的困難。

那麼，在中國，到底有多少乳糜瀉患者遲遲未能被確診？

目前國外指南已建議對腹瀉型或混合型IBS進行乳糜瀉相關的血清學檢查（h-tTG IgA, DGP II IgA）。是否應該對所有IBS患者進行CD的篩查呢？從經濟及患者接受的角度考慮似乎也不太切合實際，我們應該綜合考慮患者的飲食習慣、發病情況來選擇病例，特別要重視所謂的「難治性IBS」患者。
——夏璐醫生上海國際醫學中心消化科主任醫師

⑥未確診的後果

未確診的乳糜瀉不僅讓患者遭受著持續不斷的痛苦，而且使得大量的醫療資源被過度地佔用。[41]

更重要的是，未經治療的乳糜瀉會引起一系列嚴重的併發症，其中包括：

貧血 [42]
骨質酥鬆性骨折 [43]
不孕不育 [44]
小腸淋巴瘤 [45]
營養不良 [46]
抑鬱 [47]

……

這些複雜的併發症不僅使得患者的治療變得困難，而且又進一步地增加了社會醫療負擔。

這無疑是一個惡性循環。

而提早發現、提早的無麩質飲食的介入能避免這些併發症的發生，並且能提高患者的生活質量。[41]

⑦不僅僅是乳糜瀉

小麥中的麩質是引起腸漏的重要原因之一。麩質造成的免疫系統失常和腸道菌群失調，常常表現為哮喘、肥胖和三高。所以，在我的實踐中，不管是過敏、肥胖還是三高的患者，我都會讓他們排除麩質。 ——君子蘭營養師

在過去的5年里，隨著對麩質相關失調研究的深入，一種叫非乳糜瀉的麩質敏感的臨床實體漸漸浮出水面。[48]

患者並不存在乳糜瀉或IgE介導的小麥過敏，但在進食麩質後會出現癥狀，其中包括類似於腸易激綜合征的腸道癥狀，以及像神經機能障礙、心理障礙、纖維肌痛、皮疹等腸外癥狀。[49]

此外，越來越多的證據表明，非乳糜瀉的麩質敏感與炎症性腸病等器質性病變相關聯；它的存在與否可能能表明疾病的嚴重程度。[50]?

不過，非乳糜瀉的麩質敏感存在一定的不確定性——因為不能確定是小麥中的麩質還是其他物質造成了患者的癥狀。

有研究指出，小麥中的發酵性碳水化合物（FODMAPs）、澱粉酶胰蛋白酶抑製劑，以及小麥胚芽凝集素都可能是造成癥狀的原因。[51]

因此，有學者認為，非乳糜瀉的麩質敏感應被稱為小麥不耐受綜合征。[52]

血清抗麥膠蛋白抗體（Antigliadin Antibodies）的檢出，以及該抗體在無麩質飲食後的消失可以作為非乳糜瀉麩質敏感診斷的支撐，但敏感性和特異性都有限。[53]

因此，我們需要更好的診斷指標來確定非乳糜瀉的麩質敏感。

但，這首先需要得到臨床醫生以及相關科研工作者的重視。

>>在醫療之外

乳糜瀉和非乳糜瀉的麩質敏感的問題日益凸顯；在它們演變為社會負擔前，政府、學校、家庭都應做好相應的準備。

從大環境來看，目前，我們國家食品行業規範遠遠無法承擔起這項任務。

①過敏原標註之亂像

麩質的問題不僅僅是乳糜瀉，這只是廣為人知的一種而已。對於許多人而言，麩質無時無刻不在給他們的腸道、大腦、免疫系統帶來嚴重的影響。然而，人們卻知之甚少——很多人一生忍受病痛，卻不知麩質可能是背後的罪魁禍首。向大眾普及麩質不耐受的危害，以及提供可行的無麩質飲食解決方案——這，是未來最大的商業機會之一。
——雞雞大俠無麩質飲食品牌「野獸生活」創始人

儘管在《預包裝食品標籤通則》中提到的八大類致敏物質中，排在第一位的就是「含有麩質的穀物及其製品」，但是市場上的絕大部分預包裝食品完全看不到過敏原信息的蹤跡。[54]

另外，即使是有過敏原標註的商品，標註內容也是缺乏規範的。

如「思朗仁麩燕麥多谷餅乾」標註的是「過敏原信息：含有小麥、燕麥、雞蛋和大麥」。

「康師傅蛋黃餅乾」包裝則標註有「過敏物質溫馨提示：本產品配方中含有谷蛋白、蛋製品、大豆製品」。

即使是一些非常知名的品牌，過敏原標註也是混亂不堪。有的配料表上明明寫有小麥，但在過敏提示上卻僅僅標出奶類。

②行業規範的盲區

隨著人們意識的增強，嚴格對過敏原進行標註會成為工業食品的重要發展趨勢。

而麩質對於健康的影響不僅僅是會導致過敏，因此，對於麩質的規範標註尤其重要。而目前，我國還未對這方面進行過系統的研究和規範。

事實上，許多國家和地區針對麩質都有著明確的規定。

美國：FDA在2013年發布聲明，當商家需要標註無麩質時，商品配料不能包含以下原料 [55]：

含麩質的穀物
從未經過除麩質工序的含麩質穀物中提取的原料
從經過除麩質工序的含麩質穀物中提取的但麩質含量超過了20ppm（百萬分之20）的原料

只要食物商品本身不含麩質並且麩質含量低於20ppm就可以標註無麩質。

巴西：所有的商品必須清楚地標明是否無麩質。[56]

加拿大：標註無麩質的產品所含的麩質不允許超過20ppm。[57]

任何有意添加麩質的商品，即使用量很少也必須在包裝上作出致敏原聲明。

在加拿大所售的食品，只要麩質含量超過10ppm（百萬分之10）就必須標明是否含麩質。

歐盟：歐盟歐洲委員會規定，麩質低於20ppm的商品可以標明無麩質，含20-100ppm的商品可以標明低麩質。食品中只要有麩質為原料就必須作出過敏原聲明。[58]

澳大利亞：麩質含量低於3ppm的商品可以標明無麩質；每100克商品的麩質含量小於20mg的可以標明低麩質。[59]

這些國家和地區針對麩質的規範值得我們的參考和借鑒。

而我們國家的相關部門也需要加強基礎工作，建立過敏原物質的資料庫，從而保證過敏原物質的提出有科學而有效的依據。

在另一方面，相關部門需要加快標籤法規的修訂步伐，明確應該在標籤中標註何種過敏物質，並對麩質進行額外的標註。

這不僅僅有利於保護消費者的權益，而且還能完善我國標籤技術的壁壘，同時還能對我們國家的進出口貿易起到促進作用。

③無麩質食品的空白

女兒在今年4月查出橋本甲狀腺炎，後又檢測出慢性的麩質過敏。我想，很多人可能存在麩質不耐受，只是並未往這方面考慮。而如今，最難的事情便是購買食材——含小麥的食物畢竟無處不在——我真心希望在我們國家能方便地買到無麩質食品。
—— 王岩一位母親

我國的無麩質食品基本處於空白。超市中少有的無麩質食品貨架也基本被進口食品佔領。

常見的餅乾、糕點、麵包等副食自然含有麩質。另外，國內大部分醋、醬油、料酒等調味品中也都有小麥的加入。在乳製品、糖果、罐頭、蜜製品、飲料中也往往含有麩質或含可能受麩質污染的原料。

交叉污染也是另一個重要的問題。在2010-2012年，加拿大的一項調查抽取了640份無麩質的麵粉，發現其中有61份存在麩質污染的問題。[60]

而我國對麩質的關注較少，受污染情況可能嚴重許多。

這需要食品行業從業者的共同改變——建立無麩質的生產標準，改進生產流水線使其能達到無麩質的要求，改進配送方式從而避免麩質的交叉污染。

這其中自然包含不少的挑戰，但同時也充滿著機會。

④令人絕望的食堂

小麥無處不在，而我們的早餐行業更是無麥不成餐。雖然麵筋美味，小麥製品易於攜帶，但它確實給許多孩子帶來了健康問題。作為一個麩質不耐受孩子的母親，我最擔心的事情便是他每日在幼兒園的早餐。我希望政府和學校能做出行動，為孩子提供無麩質的健康食品。
—— Nancy

小麥作為中國人的主食之一，從麵條到水餃，從煎餅到饅頭，可謂無處不在。

存在麩質相關失調的患者只能對麵食敬而遠之。為避免麩質，在家做飯是最好的選擇。

然而，目前中國高校在校生規模大3600萬人，高中在校生達2300萬人，絕大多數人不得不在學校食堂進餐，其中可能不乏麩質相關失調的患者。

即使拋開麩質交叉污染的問題，對於在外就餐的人而言，實施無麩質飲食也是相當的困難。

絕大部分菜品會加入含有麩質的調料，比如含麩質的醬油和醋；許多菜品會用到小麥粉進行勾芡；一些菜品還會用到麵筋製成的假肉……

這一切都讓麩質變得防不勝防。

為了尊重學生的宗教信仰，我們開辦了清真食堂。

為了學生的健康和發展，我們是否能開辦無麩質食堂？

哪裡有抱怨，哪裡就有機會。

對於餐飲創業者而言，無麩質餐飲可能是下一個創造雙贏的風口。

⑤一個社會問題

作為一個乳糜瀉患者，家人的支持無疑是最重要的。我很幸運有一個好媽媽，每次回國時，她都會爭著去做飯。有個小秘密，只有我們知道——無麩質的菜上都撒了綠色的小蔥。
——沫沫乳糜瀉患者

存在麩質相關失調的患者，特別是乳糜瀉的患者，進食少量的麩質就可能出現嚴重問題。

因此，他們需要嚴格地遵從無麩質飲食以確保恢復。

除了食物的選擇，種種社會問題都會影響到患者的依從性。

社會孤立、家庭關係、人們對麩質不耐受的不理解都會給患者造成困難。

因為膳食原因，患者不能隨便在外就餐，因此無法參與到許多社會活動當中。

由於家人的不配合，患者往往會有巨大的身心壓力——家人要吃麵食，做菜要勾芡——共餐與否？這是個問題。

更常見的情況是，儘管患者向他人不斷解釋，仍舊無法得到理解……

如何改變這一切？

這一方面需要營養和醫療工作者做好科學普及，讓更多人能了解到麩質相關失調的問題。

另一方面，學校和社會需要給這些患者提供支持，讓他們能夠更好地融入到社交活動當中。

另外，患者們可以團結在一起，成立互助小組，互相提供生活和精神上的支持。

?木森說

在中國，乳糜瀉和非乳糜瀉的麩質敏感的問題逐漸浮出水面，它們的發病率可能遠比我們之前預料的要高。

北方人群有著更高頻率的易感基因，然而他們的小麥攝入量卻是更高的。隨著膳食的西化和加工食品的普及，中國人攝入的麩質量更是水漲船高。

基因的易感性加上大量麩質的暴露——我們可以推測，在中國，麩質相關失調的患者會迅速增加。

而在它成為社會的負擔之前，我們需要予以足夠的重視。

這需要一場變革。

它需要醫療工作者、科研人員、食品行業從業人員、營養工作者、科普工作者、政府、學校、甚至每個家庭的共同參與。

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