AAC （輔助與替代溝通系統）（四） -- 問題行為

Behavior problems can be viewed as a form of communication -- （Durand & Merges, 2001）

行為問題實際上是溝通交流的一種方式。

把問題行為（problem behavior）看作是溝通並不是一個什麼新鮮玩意了。柏拉圖早就觀察到嬰兒的哭鬧可能是想讓爸媽滿足他/她的慾望；法國哲學家盧梭也認為哭本身可能具有交流的性質；發展心理學家們也很早就開始研究幼兒的非言語行為中所代表的溝通屬性（Durand & Merges, 2001）；把問題行為詮釋為交流也是應用行為分析中一個重點（Beukleman & Mirenda, 2012）.

如果問題行為代表著一定的溝通，那麼一味地想著減少或者消除這些行為這種處理方式顯然是太簡單粗暴了。

相反，一個人出現問題行為的時候，有可能恰巧是他最想傳遞一個信息或者最想達到一個目的的時候。比如說，倘若他想去吃冰淇淋，他要是有一定的語言能力的話，他會直接出「我想要冰淇淋」；要是他不會用語言表達呢？他或許選擇先哭一通；有時候哭是想說「我想要某某某」，有時候哭是表達「我想要你注意我」，有時候是兩者兼有「我想要你注意我，我想要。。。。」。

---功能性的行為評估（Functional Behavior Assessment）----

如果行為是溝通的一種的話，那麼在計劃和實施干預之前，要對行為背後的溝通功能做一個全面評估。這種評估我們稱之為對功能性的行為的評估。

評估的方式有很多種，這次就只簡單討論其中常見的三種（Bopp, Brown & Mirenda, 2004）：

（1）tFunctional Assessment Interviews (功能性評估訪談)

訪談包括了對以下信息的了解：a.行為發生前的事件（導火線）、b.行為本身，和c.行為發生後的後果。有了這三方面的信息，我們就可以對行為作出進行一系列的假設。 訪談對象可以是老師、家長、和治療師和其他相關的人。

（2）tDirect observations（直接觀察）

觀察當事人一段時間，尋找行為問題發生和不發生的情況。觀察性的數據可以來源於：文本的描述（比如說日記），日常中對事件發生的記錄（比如說來自老師的總結），頻率記錄，前因-事件-後果表格（antecedent-behavior-consequence (ABC)）,等等。

（3）tFunctional analysis (功能分析)

功能分析需要評估者創造跟行為問題有關的環境、場景或條件（通常是一小段時間）。

對於每一個環境、場景或條件，評估者需要找出行為問題所對應的結果和相應的頻率。比如說，如果我們想知道以下這個男孩兒的 「掐脖子」行為是不是因為想逃避（escape-motivated），我們可以給他一個很難的或者他不喜歡的任務。一旦他掐脖子，我們就終止這個任務。如果他真的是「想逃避」難題，那麼終止任務會增加他（以後）掐脖子的頻率（或概率）（因為他發現通過問題行為，「想逃避」這個目的已經達到了，這是一種正強化）。類似的評估也可以用來測試他是否想通過掐脖子來(a) 得到實質性的東西(tangible)，(b)得到別人的注意(attention), (c)得到感官的滿足或避免刺激(sensory).

（圖片來源於網路）

相比於訪談和直接觀察，功能分析更加準確，但同時也更難實施，需要更多的嚴格監測（特別在這個問題行為出現的場景會給當事人帶來危險的時候，比如說如果上圖的男孩一直在死掐自己的脖子，而我們沒有及時制止？）。

Bopp, Brown & Mirenda (2004) 總結了14個自閉症的行為問題的干預研究。這些研究包括了19名 3-27歲有嚴重問題行為（攻擊、財物破壞和自我傷害行為）自閉症患者；

所有研究都至少使用了以上三種評估方法中的一種。在a.逃避b.獲得實質性東西或活動c.得到別人的關注d.感官滿足或刺激四種功能中，他們的行為中最常見的單一功能就是得到想要的東西或活動（即tangible-motivated），佔31.6%。接下來依次是逃避（21%），得到關注（21%）,感官刺激或滿足（5.3%）。7名受試者有多於一種功能的（36.8%）。

這項研究也有些地方值得斟酌，最明顯的問題就是樣本數太少了，但是相對於正常受試研究，大樣本或許並不現實。

-----在功能性的行為評估中，言語治療師的職責------

傳統來說，功能性的行為的分析是由心理醫生，老師，或者應用行為分析師來做的。但是後來越來越多的家長也參與其中。美國言語聽力協會（ASHA）在2002年的「輔助與替代溝通：提供服務所需的知識和技巧」的文件中，功能行為分析已經是很多言語治療師的一種技能。比如說言語治療師應當具備「通過使用系統觀察、量表、檢查表和問捲來評估行為（包括問題行為）和交流溝通之間的關係」。

---------問題行為與AAC---------

Some people have other ways to communicate, but no onenreally 「listens」 until they use problem behavior.

Some people have other ways to communicate, but don』t knownhow or are unable to access those other ways in some situations. – Pat Mirendan(2015)

（有些人用除了言語之外的其他方式交流，但是沒有人會真正「聽」到這種交流，直到他們用問題行為來「交流」。

有些人用除了言語之外的其他方式交流，但是在某些場合不知道怎麼樣或者無法用這些其他方式來交流。）

在功能行為分析領域，有很多是使用了AAC的干預方法。比較早的可以參考Carr & Durand (1985)對四個有言語能力的、發展性障礙的兒童進行的行為干預研究。在干預前，受試都有不同程度的問題行為。他們學習兩個動詞片語：用「Am I doing good work?」來吸引老師注意，用「I don』t understand」來尋求幫助。研究者發現隨著動詞片語的習得和使用的增加，問題行為也大大地減少。Horner & Budd（1985）有類似的研究，這一次，受試是無言語的自閉症小孩。研究發現和Carr & Durand (1985)的相似。

自1985年之後，大量的研究發現AAC信息使用的增加和問題行為的減少有密切關係。其中有很多受試的言語表達能力的非常有限的，具體描述可參考Bopp, Brown & Mirenda (2004)的總結，也可以參考下面列表。

比較近期的研究有Walker&Snell(2013) – 他們對用AAC來處理問題行為的54個研究做了一個元分析。參與者有35%是自閉症，75%是嚴重的智力或發展性障礙。行為問題包括攻擊、自我傷害，哭鬧、大喊、尖叫、逃跑、無視等。作者發現使用功能性的分析的干預治療是最有效的.而這些干預對於低齡人群(12歲以內)尤其有效。

（圖片來源：http://sig12perspectives.pubs.asha.org/epdf.aspx?doi=10.1044/aac16.2.26）

----- AAC在問題行為干預中的原則-------

（1）t制定干預計劃（intervention planning）

Response match （反應匹配度）

反應匹配是指問題行為和新的交流行為應該是相當的。也就是說，問題行為的功能應該和取代問題行為的交流行為所能傳遞的信息應該是一致的。比如說，Bopp, Brown & Mirenda (2004)提到Kennedy等人的研究：受試者James的問題行為是亂擺動左手。而他的這個行為有三種功能的：獲得實物、別人的注意了和逃避。對應這三種功能，James學習了三種替代交流行為 –指代「MORE（我還要）」 的手語，指代「看看我」的 手勢，和指代「休息」的手語。研究發現，只有教James三種替代交流行為之後，他的問題行為才降到0.而如果只教了其中一種或兩種，他的問題行為還會存在（因為他的問題行為中還有功能沒被干預或替代）。

Response mastery (反應掌握度)

反應匹配度是成功AAC干預的必要不充分條件。要使干預成功，還要干預對象掌握替代溝通行為，我們稱之為反應掌握度。說白了就是能成功並高效地產生預期的結果。

從定義就可以看出來，反應掌握度至少包括response success（反應成功度）、response efficiency（反應效率）。反應成功度指的就是在跟干預對象交流時的小夥伴能不能對替代行為作出合理的反應。比如說，上面這個掐自己脖子的小哥，如果他學會了用AAC中的「太難了」來表達自己不想參與到很難的任務當中，而他媽媽在聽到他「說」這句話的時候馬上停止任務，那麼這種反應就是成功的。反應效率指的是產生替代溝通行為所需要的體力和強化物的供應。比如說，從體力消耗的角度來說，求救信號的簡短能馬上獲得路人的響應，而冗長的信息就並不符合當時的情景。

（圖片來源：https://www.pinterest.com/pin/375065475186461661/）

同理，如果一個小孩想說「我想要玩具」，一個表達「please」的手語或許比表達「please」的溝通卡片有效（Richman, et al., 2001, cited in Bopp, Brown & Mirenda (2004)）。研究員教一個三歲有泛發展性障礙（pervasive developmental disorders）用兩種AAC系統取代他的攻擊行為（功能是獲取關注）。溝通卡片要求這個小孩(a)轉身走向卡片(b)從地板上劍氣卡片 (c) 起來走向他媽媽(d)把卡片放到媽媽手中。而手語要求小孩(a)走向媽媽 (b)作出手語。當他只學會用溝通卡片時，他基本上是用卡片來獲取關注；但是一旦他學會了用手語PLEASE，他就總是用手語來獲取關注。所以相比於只涉及兩步就能達到目的的手語來說，溝通卡片的使用要4步才能做到，對於這個小孩來說或許更費勁，也解釋了他為什麼果斷拋棄卡片。當然這個研究也是一個個案分析，並不是說適用於所有人。提出這個例子主要是提出我們在計劃干預前，需要考慮干預對象的體力損耗，達到高效的AAC替代溝通。

另外，強化物的及時性也很重要。比如說如果幹預對象使用了AAC來替代問題行為，而治療師過了1分鐘才給星星作為獎勵，那麼干預對象就未必會把強化物和使用AAC等同起來，覺得還不如直接放棄AAC，直接投奔「問題行為」把注意力吸引過來來得快。

（圖片來源https://www.pinterest.com/pin/336221928404808019/）

反應效率還涉及response acceptability（反應接受度），指的是新的溝通信息是否符合社會規約和情景。比如說本來小孩應該跟媽媽說「我不想聽了」，他卻說了「你給我滾開」。同樣是五個字，但是後者完全不符合社會規約。

說到這個就要考慮一個現實問題，我們總不能每次小孩要求關注的時候，我們放下手頭所有東西，馬上給小孩做出反應吧。假設有一小孩總是在課堂活動中想得到老師的注意，那麼AAC裡面以下信息可以有：「我能幫你嗎？」，「我做得怎麼樣？」，「你能幫我一下嗎？」

反應掌握度還包括反應的識別度（response recongizability）-- 替代溝通行為對於潛在的溝通小夥伴來說是否是透明的。這跟以前討論過AAC符號的Iconicity（圖表化程度）（出門左轉AAC 輔助與替代溝通系統 （二） -- 符號系統 - AAC (輔助與替代溝通系統） - 知乎專欄）大同小異。簡單地說，AAC包括很多符號，但不是所有符號所代表的信息都是容易猜到的。所以我們考慮到不是所有人都懂得手語、手勢、非常規的發聲，而一般人看到圖片聽到合成語音都能識別信息內容，後者比前者在反應識別度上有優勢。

（2）t實施和指導（Implementation and Instruction）

干預計劃制定後，言語治療師需要恰當地實施計劃和提供指導。Bopp, Brown & Mirenda (2004)總結了14個研究中用到的指導性技巧（下表）。

從第三欄可以看出來，最常用的就是提示（prompting）和淡化（fading）。提示指的是任何能幫助參與者做出預期行為所做的行動，包括肢體的（傳說中的手把手指導）、示範（治療師用手指向圖標示意學生去模仿）、言語的（說「幫我點」）、刺激物的（例如顏色和大小的對比）等。下圖是一些小例子。

淡化指的是逐步減少提示的強度，最後指導提示消失。比如說，逐步減少手把手的次數、逐步降低言語提示的聲量等。如果覺得很難理解的話，可以想像一下學寫字母A時利用了一個視覺提示：一開始有很明顯的A字元讓你輕鬆的仿寫，逐步到字母A的淡出，直到你可以獨立寫出字母來。

（圖片來源：https://www.gvsu.edu/cms4/asset/64CB422A-ED08-43F0-F795CA9DE364B6BE/fading.pdf）

-在使用AAC進行問題行為干預中，言語治療師的角色定位-

AAC的使用意味著治療師在干預前中後的作用必不可少。治療師在干預前的功能評估中可以擔當領導者的角色 – 評估學生的交流能力和選擇合適的AAC交流信息（成功度高、高效、接受度高和易識別）。

另外，美國言語語言聽力協會（ASHA）的「AAC:提供服務所學的知識和技能」文件中提出言語治療師應該「具備應用有實證支持的模型、原則和程序，包括應用行為分析的知識和技能」 (Bopp, Brown & Mirenda, 2004)。

雖然行為分析一般由心理學家和行為分析師完成，但是治療師可以在AAC交流溝通這一塊做出專業指導和建議。而目前這一塊在言語治療的期刊中並不多見，所以治療師更應該關注行為分析期刊中是和能如何更好地和AAC的結合。

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題圖來源：https://www.pinterest.com/pin/233694668140370849/

Beukelman, D. & Mirenda, P (2013). Augmentative & Alternative Communication: Supporting Children and Adults with Complex Communication Needs Fourth Edition. Brookes Publishing.

Bopp, K., Brown, K., & Mirenda, P. (2004). Speech-language pathologists』roles in the delivery of positive behavior support for individuals with developmental disabilities. American Journal of Speech-Language Pathology, 13, 5-19.

Durand, V. M., & Merges, E. (2001). Functional communication training: A contemporary behavior analytic intervention for problem behaviors. Focus on Autism and Other Developmental Disabilities, 16, 110-119.

Virginia L. Walker & Martha E. Snell (2013) Effects of Augmentative and Alternative Communication on Challenging Behavior: A Meta-Analysis, Augmentative and Alternative Communication, 29:2, 117-131, DOI: 10.3109/07434618.2013.785020

http://praacticalaac.org/video/video-of-the-week-communication-supports-for-problem-behavior-with-dr-pat-mirenda/

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