都是大腸癌，結腸癌和直腸癌到底有什麼區別？

01-27

前言

大腸癌是結腸癌和直腸癌的通稱，大腸癌又稱為結直腸癌。腸癌是我國非常常見的癌症類型，根據我國最新的癌症統計數據，2008-2012年男性發病率分別為：結腸癌21.8人/10萬，直腸癌19.3人/10萬人，分別位列男性常見癌症第5位和第6位；女性發病率分別為：結腸癌19.3人/10萬人，直腸癌13.5人/10萬人，分別位列我國女性常見癌症的第5位和第8位。具體信息可閱讀深度解讀我國2017年最新癌症發病率：對我們普通人到底意味著什麼？

患者和家屬經常感到非常困惑：都是大腸癌，結腸癌和直腸癌到底有什麼區別？本文主要講述結腸癌和大腸癌的相同之處以及不同之處，以及由此導致的結腸癌和直腸癌的治療方式、預後等的不同，希望能加深大家對這兩種癌症以及治療的認識。

此外，對比結腸癌和直腸癌的治療方式，也能管中窺豹，了解癌症治療的很多基本原則，以及癌症治療決策中對多個因素的考量。在這方面，恐怕找不到比結腸癌和直腸癌對比更好的例子了：一樣的癌症類型，「不一樣」的治療方法。而這種「不一樣」，不僅需要考慮癌症的生物學特性，也要考慮解剖位置，更加要在充分評估風險和獲益的基礎上合理的應用手術、放療和藥物治療這三大癌症主要治療手段，來最大化患者的生存和獲益。

本文關鍵信息

癌症基因組圖譜（TCGA）研究顯示結腸癌和直腸癌從生物特性上是單一類型的癌症。
結腸癌和直腸癌主要的差異是解剖位置上的差異。
結腸癌和直腸癌解剖位置的差異決定了他們在治療方式上的不同，這包括手術方式的不同，術前新輔助治療（放化療）的不同，術後輔助治療（放化療）的不同。
因為生物特性上是一樣的，因此批准用於結腸癌和直腸癌的藥物是完全一樣的，但是結腸癌和直腸癌解剖結構的不同，導致化療在結腸癌和直腸癌的使用目的和適應徵是不一樣的。
晚期結腸癌和直腸癌患者的治療方式是一樣的。
因為解剖位置的不同，結腸癌患者大多數不需要永久造口術（可能需要臨時造口術），但直腸癌患者可能需要接受永久造口術。

癌症基因組圖譜（TCGA）研究顯示結腸癌和直腸癌是單一類型的癌症

如果要確定小孩是自家的還是隔壁老王的，最有說服力的辦法是做親子鑒定，絕不能依據小孩是單眼皮隔壁老王也是單眼皮來判定，也不能因為自家小孩愛笑隔壁老王也愛笑來判定。對於結腸癌和直腸癌是不是同一種類型的癌症，癌症基因組圖譜（TCGA）也做了類似於親子鑒定的研究，發現結腸癌和指腸癌是單一類型的癌症。

癌症基因組圖譜（TCGA）是由美國衛生部NIH的兩個分支機構美國國家癌症研究所（NCI）和國家人類基因組研究所（NHGRI）於2005年開始發起並資助的研究項目，目的是利用基因組測序和生物信息學對導致癌症的基因突變編製目錄。TCGA應用高通量的基因組分析技術來提高我們診斷和治療癌症的能力，並通過更好的理解癌症疾病的遺傳基礎來預防癌症。

癌症基因組圖譜（TCGA）對結腸癌和直腸癌進行了大規模組織標本的研究。結果顯示在結腸和直腸組織中的基因改變的模式是相同的，在多種類型的基因組分析中，結腸癌和直腸癌的結果幾乎無法區分。無論解剖位置如何，也無論是起源於結腸或直腸。

如何理解這一發現呢？相當於對這些直腸癌和結腸癌的大規模組織標本做了親子鑒定，結果發現直腸癌和結腸癌相當於是同卵雙胞胎一樣，基因組幾乎沒有差別或無法區分。

最初，TCGA的研究是將結腸癌和直腸癌分開的。但這一結果出來後研究者認為這兩種癌症類型可被歸為一種癌症。

當然這一研究不光是確認了結腸癌和直腸癌是單一類型的癌症，研究還發現了一些導致結直腸癌的經常性遺傳錯誤。該研究由美國國家癌症研究所（NCI）和國家人類基因組研究所（NHGRI）資助，結果發表在2012年7月19日的《自然》雜誌上[1]。

圖：結直腸癌基因多數據集整合性分析

研究人員觀察到，在224個大腸癌標本中，有24個基因在大量病例中發生突變。通過之前的研究發現的基因突變外（如APC、ARID1A，FAM123B / WTX，TP53，Smad4，PIK3CA和KRAS基因），科學家發現其他基因突變（ARID1A，SOX9和FAM123B / WTX）是該癌症的潛在驅動因素。只有通過這種大型的研究，才能確定這三個基因可能與這種疾病有關。這對於新的藥物的研發是有積極的作用的。

結腸和直腸的解剖位置及功能

結腸和直腸是消化系統的一部分，也就是所謂的胃腸（GI）系統。結腸和直腸統稱為大腸。大部分大腸是由結腸組成的，肌肉管約1.5米長。結腸的部分由食物的行進方式依次命名。

第一節叫升結腸；它從盲腸袋開始，接收來自小腸的未消化的食物，並向上延伸在腹部的右側。
第二節被稱為橫結腸，因為它從右側到左側穿過身體。
第三節被稱為降結腸，因為它在左側下降（下來行進）。
第四節因為它的S形稱為乙狀結腸。
乙狀結腸與直腸相連，直腸與肛門相連。

長度：

成年人結腸總長度約在1.3米左右，直腸長度約在0.15-0.2米左右。結腸比直腸長很多。

直徑：

正常情況下結腸的直徑自其起端6cm，逐漸遞減為乙狀結腸末端的2.5cm，直腸的直徑約2cm。結腸比直腸要粗。

功能差別：

結腸是一個長的肌肉管，推動腸內容物進入稱為直腸的存儲區並從大便中吸收水分。直腸起著存儲大便的作用，在適當的時候，大便通過肛管排出。

位置和周圍結構差別：

結腸位於腹腔內，有很大的空間，這使得手術操作相對容易。
而直腸本質上是在骨盆的一個器官，這是一個非常小的空間。並且很多其他的器官非常接近直腸，如子宮、陰道、前列腺、精囊、輸尿管、膀胱，有很多重要的神經分布，這些器官都是在一個很小的，狹小的空間，使得手術的操作空間狹小，手術難度較高。
直腸在人體的位置非常低，靠近肛管。結腸除了乙狀結腸位置相對低以外，其他結腸位置都相對高。

簡言之，結腸和指腸在解剖上的主要差異是導致診斷和治療差異的主要原因：

結腸比直腸長很多。相對直腸癌，結腸癌可以切除的部分也比較多。結腸癌切除癌變部位後可以再次連接起來（吻合），術後保留原有功能的可能性比較大。對於幾乎所有的結腸癌，患者都不需要永久結腸造口術。
而直腸比較短，位置比較低，靠近肛門。直腸癌如果手術要整塊切除，根據原發灶位置，有可能切除肛門，術後能保留功能的可能性相對低，位置越低可能性越小。直腸癌病灶如果比較低（靠近肛門），為了確保切除所有的癌症病灶，可能沒法保留肛門，患者必須接受永久造口術。
結腸在一個大的空間內，手術操作空間也相對大；而直腸在解剖關係很複雜、很小的空間內。總體來講，直腸癌手術難度難度比結腸癌要高，直腸癌也不易徹底切除，術後複發率高。因此相比結腸癌，直腸癌通常需要在術前接受更多的新輔助治療（如化療和/或放療），來縮小腫瘤降低手術的難度；並且可能需要在術後接受更多的輔助治療（如放療和/或化療），來降低癌症複發率。了解輔助治療，可閱讀文章如何合理的選擇術後輔助放化療？

結腸癌和直腸癌的診斷方式差異不大

疑似結腸癌和直腸癌時，初始診斷評估需要：

病史和體格檢查
直腸指診。
結腸鏡檢查。
活檢確定病理：這是診斷癌症的金標準。可閱讀一文讀懂結直腸癌病理報告了解更多內容。
腫瘤標誌物如癌胚抗原（CEA）等測定。
活檢組織免疫組化檢查。
必要時活檢組織行RAS等基因檢測。

分期評價，臨床評估和分期可包括以下內容：

直腸指診：直腸指診和/或直腸陰道檢查和直腸鏡檢查來確定保肛手術是否可能。
結腸鏡檢查：全結腸鏡檢查排除腸道其他部位的癌症。
計算機斷層掃描（CT）：CT掃描排除轉移性疾病。
磁共振成像（MRI）：MRI對軟組織顯示清晰。腹部和骨盆的磁共振成像來確定浸潤深度，評估實現環腸周切緣陰性的可能，以及確定局部淋巴結轉移及遠處轉移性疾病。
直腸腔內超聲檢查：直腸內超聲（柔性探頭或剛性內鏡）確定浸潤深度，確定局部淋巴結轉移。
正電子發射斷層顯像（PET）：PET檢查評估是否有遠處轉移。
癌胚抗原（CEA）：評估預後，以及對治療的反應。不作為診斷結直腸癌的依據。

結腸癌和直腸癌兩種的診斷（需要進行的影像檢查和內鏡檢查等）差異不大，需要特彆強調的是在直腸癌的檢查和診斷中：

1、在直腸癌分期中評估腫瘤（T）時，一些研究表明，直腸腔內超聲的準確度為80%到95%，相比之下CT準確度為65%至75%，而MRI的準確度為75%和85%。經直腸超聲確定轉移性淋巴結受累的精度大約是70%到75%，CT準確度為55%至65%，而MRI為60%到70%。84項研究的薈萃分析，對三種方式（直腸腔內超聲、CT、和MRI）進行對比，發現在評估淋巴結（N）沒有哪一項顯著優於其他檢查。但是因為技術上的困難，直腸超聲可能無法準確評估T和N的分期，通常建議常規接受MRI檢查來進一步明確手術前的臨床分期[2]。

2、直腸癌的病人，除了必須做直腸鏡以外，醫生經常還會要求做結腸鏡。主要原因是因為包括直腸癌在內的大腸癌容易多發，如果不做結腸鏡，容易遺漏結腸上第二原發的癌性病灶。

3、在直腸癌患者中，環腸周切緣是一個重要的病理分期參數。用毫米來測量，它被定義為腹部或腹膜後軟組織邊緣靠近直腸癌灶的距離。因為盆腔空間狹小，癌灶周位切緣不夠的話，容易造成術後的複發。因而對這一參數要引起特別的注意。

直腸指診示意：

結腸鏡檢查示意：

結腸癌和直腸癌的治療差異主要是由於解剖位置差異造成的

我們可以首先對結腸癌和直腸癌的治療做一個大致上的對比。本質上，結腸癌和直腸癌是單一類型的癌症，兩者癌細胞的行為相同。而且，結腸癌和直腸癌都必須儘可能的切除。關鍵的區別在於手術前和手術後的治療。這種區別主要是由於解剖結構差異造成的。

當然一旦發生遠處轉移（晚期結腸癌或晚期直腸癌），意味著癌症擴散到肝、肺或骨頭，此時結腸癌和直腸癌的治療是一樣的（藥物治療為主，伴隨或不伴隨手術）。

結腸癌和直腸癌治療的關鍵差異（請回顧上面解剖圖）：

結腸很長（約1.3米），周圍空間很大，用不怎麼嚴謹的話來說：結腸癌患者癌病結腸部位可以隨意切除，以達到儘可能切除癌症的目的。
但結腸周圍有很多小腸組織。由於擔心對鄰近的健康小腸的輻射而引起輻射性腸炎（一種強烈的、有癥狀的、並可能是永久性的小腸炎症），因此基本上不對結腸癌實施放療，無論是手術前還是手術後。
直腸很短（15-20厘米），周圍空間很小，用不怎麼嚴謹的話來說：直腸癌患者癌病結腸部位很難隨意切除來達到儘可能切除癌症的目的。
直腸本質上是在骨盆的一個器官，這是一個非常小的空間。並且很多其他的器官非常接近直腸，如子宮、陰道、前列腺、精囊、輸尿管、膀胱，有很多重要的神經分布(例如膀胱和性功能相關的神經)。這使得手術的操作空間狹小，手術難度較高。直腸處於一個非常小的封閉空間，外科醫生切除癌症的手術頗有點「螺螄殼裡做道場」的意味，即使是1厘米或甚至幾毫米的差異，也能影響醫生在腫瘤切除方面的成功。因此為了降低手術的難度，縮小需要切除的腫瘤，直腸癌一般在手術前接受新輔助放療和化療。
直腸癌術前的新輔助化療和放療可以使腫瘤縮小，並且有可能使醫生能夠挽救肛門括約肌的肌肉，並將結腸直接連接到那個區域，這稱之為結腸肛管吻合術。由於結腸肛管吻合術位置非常低，技術上要求非常嚴格，手術操作很困難。醫生通常會做的是做一些所謂的保護性迴腸造口術。有點像結腸造口術，但這是一個臨時的方法。
當然直腸癌術前的新輔助放化療，也得到了臨床試驗的證實，可以提升生存率。
鑒於直腸癌手術的難度，如果想要完全切除癌變部位，微創手術（腹腔鏡和機器人手術）的對手術醫生的經驗和技能要求會更高。對於直腸癌手術，不建議為了這種噱頭而盲目追求微創，儘可能整塊切除癌症病灶是首要目標。實際臨床中，我們常常碰到患者不但是為「微創」這類的噱頭多花了幾萬甚至是十幾萬的手術費用，而且付出了生命的代價（微創對病灶切除的不完整有殘留，導致疾病很快進一步進展）。
結腸癌和直腸癌，因為是單一類型的癌症，癌細胞的生物特性和行為方式是完全一致的，因此兩者適用的化療藥物、靶向藥物和免疫治療的藥物是完全一致的，但是適應徵基於治療目的的不同而不同。例如結腸癌術前一般不需要化療，但直腸癌需要。關於輔助治療，可以閱讀此前的文章如何合理的選擇術後輔助放化療？

直腸癌治療簡介

除晚期患者外，大多數直腸癌患者都接受手術、放療和化療的聯合治療。直腸癌患者的治療選擇，主要是基於疾病分期。了解更多分期的信息，可閱讀文章一文讀懂腫瘤病理分期。

I期直腸癌：單純手術可治癒癌症。
II期和III期直腸癌：建議化療和放療聯合手術治療；一般來說，化療和放療是手術前給予（簡稱新輔助放化療）。如果患者在手術前接受了放化療或單獨放療，可能需要在手術後接受大約四到六個月的化療（不需要進一步的放療）。
II期或III期直腸癌：如果沒有在手術前接受化療和放療，可能會在手術後接受輔助放療和化療。
IV期：主要接受化療、靶向治療或免疫治療，伴隨或不伴隨手術（下面有介紹）。

相關說明：

直腸癌患者術前可能推薦化療和放療的聯合：這種治療可以在切除腫瘤之前縮小腫瘤，降低癌症複發的風險，並可能減少永久性結腸造口的機會。
在放療中接受化療的兩種最常用的方法是：藥物泵入或口服5-Fu類藥物。
外科手術：手術切除直腸和相關淋巴結的癌變部分。有時需要將肛門和直腸一起切除。如果肛門和直腸必須切除，外科醫生會將剩下的腸管縫合到腹部皮膚的開口處，這叫做結腸造口術。患者需要在開口處戴一個袋子來收集大便。如果直腸癌病灶離肛門較近，外科醫生評估，在需要儘可能切除癌症的情況下無法保留肛門，那麼直腸癌患者的結腸造口術可能是永久性的。
結腸造口術會改變患者的身體外觀，這一開始可能是很難接受的。然而，在教育和支持下，很多患者在結腸造口術後過上積極的生活。

手術類型取決於腫瘤在哪裡，以及它擴散了多遠。另一個需要考慮的因素是患者目前的腸道功能，特別是控制腸道的能力。

結腸癌治療簡介

結腸癌的治療通常包括手術，某些情況下也可能包括化療，但很少需要放療，主要是擔心放療對結腸鄰近的健康小腸的輻射而引起的輻射性腸炎。標準治療如下：

I期結腸癌：單純手術可治癒癌症。
II期結腸癌：單獨手術
III期結腸癌：手術+術後輔助化療
IV期結腸癌：主要接受化療、靶向治療或免疫治療，伴隨或不伴隨手術

在大多數結腸癌患者中，在癌變部位被切除後，結腸兩端可以重新連接在一起。如果能做到這一點，這意味著患者將繼續通過直腸和肛門正常排便。絕大多數患者切除的結腸在30厘米以內（結腸總長約1.3米），因此對整體功能影響不大。

圖示：結腸切除伴吻合術

在其他情況下，在初次手術中結腸不能再次連接在一起。如果外科醫生感到重新連接失敗概率很高或組織發炎需要時間癒合，上述這種情況可能發生。這種情況下，外科醫生會將結腸（有時連同小腸）縫合到腹部皮膚的開口處。患者需要在造口上用袋子收集大便。

對於結腸癌患者，造口術通常是暫時的。其做法是將所有的糞便通過臨時造口排出，這樣糞便不會經過吻合口，使得所有的手術部位有機會癒合（否則會一直刺激手術傷口）。在幾個月後，一旦手術部位痊癒，有時是在化療完成後，結腸的兩端可以通過一個小手術重新連接在一起。但是在其他情況下，患者將需要永久結腸造口術。

晚期結腸癌和直腸癌治療簡介

晚期結腸癌和晚期直腸癌的治療遵循相同的原則。

1、可切除的結直腸癌肝轉移或直腸癌肝轉移的治療：

有時當結腸癌或直腸癌以有限的方式擴散轉移到腸外一個部位肝臟時，外科手術是一種選擇。如果肝轉移病灶能夠完全切除，30%的患者可以治癒[3]。為了考慮手術，醫生必須確認肝臟以外沒有轉移，並且在肝部轉移病灶切除後必須有足夠數量的正常肝臟維持生命。

對於結腸癌肝轉移或直腸癌肝轉移，「可切除」與「不可切除」的界定是有爭議的。如果可能的話，建議在決定治療方案之前，建議諮詢多位有經驗的肝臟外科醫生或腫瘤外科醫生。

另外，隨著立體定向放療SBRT技術的發展成熟，對結腸癌肝轉移的病灶，SBRT也能到達類似手術切除的效果。如果病人因身體合併症或年齡等原因，不能耐受手術治療，SBRT是一個非常好的無創的治療手段。具體請諮詢經驗豐富的專科放療醫生。

如果手術切除肝轉移成功或SBRT控制病灶成功，病人後續還需要追加輔助化療。

2、對晚期結直腸伴有腸梗阻的治療：

不能切除的晚期結直腸癌，隨著疾病的進展，常會出現完全性腸梗阻的表現。病人不能排便，有嚴重的噁心嘔吐，腹痛等。常常危及病人的生命。對發生了腸梗阻的病人，除了進行胃腸減壓，對症支持治療外，還需要進行姑息性的造瘺等手術，使腸道暢通。病人能夠進食，改善生活質量。

3、不可切除的晚期結腸癌或晚期直腸癌：藥物治療為主

但是在大多數情況下，對晚期結腸癌或直腸癌患者來講，手術是不可能的，建議化療、靶向和免疫等藥物治療來減輕癥狀，延長生存期。後續會專門講述晚期結直腸癌的藥物治療。

關於結腸癌直腸癌的TNM分期，以及具體的診斷和治療的介紹，將在後續微信發出，敬請關注。

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參考資料：

[1].The Cancer Genome Atlas Network*, Comprehensive molecular characterization of human colon and rectal cancer, Nature 487, 330-337 (2012) doi:10.1038/nature 11252

[2].Zammit M, Jenkins JT, Urie A, et al.: A technically difficult endorectal ultrasound is more likely to be inaccurate. Colorectal Dis 7 (5): 486-91, 2005.

[3].Goldberg RM et al, Surgery for recurrentcolon cancer: strategies for identifying resectable recurrence and successrates after resection. Eastern Cooperative Oncology Group, the North CentralCancer Treatment Group, and the Southwest Oncology Group. Ann Intern Med.1998;129(1):27.

http://www.cancer.gov

http://www.uptodate.com

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