臨床降壓藥理想組合

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一、血壓與心血管疾病風險

在心血管疾病（ CVD ）死亡的原因中，冠心病占 53% ，卒中占 17% ，心衰占 6% ，高血壓占 6% ，動脈疾病占 4% 。研究顯示，血壓與心血管危險性有密切關係。 BP 每增加 20/10 mmHg ，心血管死亡的危險性就增加 1 倍。例如，若血壓為 115/75 mmHg 的心血管相對危險度為 1 ，則血壓增加至 175/105 mmHg 的相對危險性增加 8 倍。

如圖顯示的是世界各國的血壓控制情況。血壓控制率一般維持在 10 % ～ 30% 左右，最高僅達 34% ，因此可見還有大部分患者的血壓沒有得到良好的控制。

二、 CKD 患者的高血壓及其治療

（一） CKD 患者的高血壓特點

根據美國腎臟病基金會（ NKF ）的腎臟早期評估計劃，腎臟既是高血壓的原因，又是高血壓的靶器官。收縮期高血壓是 CVD 和腎臟進展的主要危險因素。 CKD 高血壓的患病率是 86.2% ，知曉率是 80.2% ，治療率是 70% ，但控制率僅僅只有 13.2% 。

隨著 CKD 的進展，高血壓的患病率逐步增高。如圖所示，橫坐標是慢性腎臟疾病的分期，分為正常、 1 期、 2 期、 3 期、 4 期，柱狀帶代表高血壓的分期，分為正常血壓、高血壓前期、第 1 期、第 2 期。正常血壓在腎功能正常時占 48% ，到 CKD 4 期時僅占 12% ，而高血壓 2 期在腎功能正常時約佔 3% ，到 CKD 4 期時達 29% 。

CKD 患者的高血壓特點是夜間血壓增高，中心血壓高於外周血壓，因此監測 24 小時動態血壓（ ABP ）優於單次測定的血壓。 CKD 降低治療的靶目標是收縮壓至少 <130mmHg 。

（二） CKD 患者的高血壓與 CVD 風險

一項大型的系統性回顧研究和薈萃分析顯示，血壓降低有助於降低透析病人的 CVD 死亡率。在 1679 例血透病人中，共發生 495 次 CVD 事件，血透患者 CVD 的發生率約為 30% ，活性治療組的收縮壓降低 4.5mmHg ，舒張壓降低 2.3mmHg ， CVD 事件率明顯降低（ RR=0.71 ， P =0.009 ），總死亡率明顯降低（ RR=0.80 ， P =0.014 ）。

（三） CKD 患者的降壓治療

如圖所示為 6 項試驗及其血壓控制的靶目標，要使血壓降至靶目標，所需使用的降血壓藥物種類平均在 2 種或以上，其中 MDRD 研究和 AASK 研究均以平均動脈壓為血壓控制的靶目標，顯示需要使用 3.5 種以上的藥物。

在 CKD 患者的降壓治療中，使用 2 種藥物者占 22.9% ， 3 種藥物者占 22.9% ， 4 種藥物者占 11.2% ， 5 種藥物者占 3.9% ，故使用 2-5 種降壓藥物者共計 61% ，亦即大部分病人需要 2 種以上的藥物。

臨床上， CKD 降壓治療通常需要多種藥物聯合， SBP 每降低 10mmHg ，需增加一種降壓藥。基礎用單一藥物治療，要使血壓在原來的基礎上下降 10mmHg ，需要增加一種藥物，在此基礎上再降低 10mmHg ，則需加用第三種藥物。

（四） 2007 ESH-ESC 指南的治療流程

三、降壓治療組合

歐洲高血壓治療指南對降壓藥物的聯合使用進行了闡述，指南列出了各類降壓藥物的配伍模式。常用的高血壓藥物有 6 類：利尿劑、 ARB 、鈣離子拮抗劑、 ACEI 、 α- 阻滯劑和 β 受體阻滯劑。這其中， CCB 擁有最多的聯合用藥方案，可與 ACEI 、 β 受體阻滯劑、利尿劑、 ARB 等 4 種藥物聯合應用。利尿劑可與 ARB 、 ACEI 和鈣離子拮抗劑 3 種藥物聯合應用。而 ACEI 和 ARB 分別能與利尿劑和鈣離子拮抗劑 2 種藥物聯合應用。所以鈣離子拮抗劑是可以聯合藥物最多的一種藥物。要達到理想的降壓目標， CCB 最為有效。 ACEI 和 β 受體阻滯劑的降壓效果相當，而 CBB 和利尿劑的降壓效果相對較強，這兩者的降壓效果具有顯著性差異。

（一） CCB 與 RASI 聯合使用的機制

高血壓類似於外周血管收縮，而 CCB 可以抑制外周血管平滑肌的收縮，使血管擴張，從而起到降壓的作用。血管擴張後，血壓下降，刺激壓力感受器，使 RASS 系統和交感神經系統興奮，血管緊張素水平升高，而 ACEI 和 ARB 可以抑制血管緊張素 II ，從而使外周血管擴張，降低血壓。因此， CCB 和 RASI 聯合應用是所謂的「黃金搭檔」。

有多項關於 CCB 和 RASI 聯合用藥的研究顯示， RASI 加 CCB 更有效地控制血壓（ EX-FAST 研究）， RASI 加 CCB 減少心血管事件（ INSIGHT 研究）， RASI 加 CCB 與 ACEI 加利尿劑相比，新發糖尿病減少（ STAR 研究）。

（二）硝苯地平和坎地沙坦酯聯合

1. 研究方案

經坎地沙坦（ 8mg/d ）治療血壓未能達到靶目標的原發性高血壓患者（ n=258 ），隨機分為兩組： ① 硝苯地平控釋片（ 20mg/d ） + 坎地沙坦（ 8mg/d ）； ② 坎地沙坦加量（ 12mg/d ），觀察期為 8 周。

研究結果

血壓的變化

無論是收縮壓還是舒張壓，坎地沙坦 + 硝苯地平組的降壓效果均優於坎地沙坦加量組，兩組的心率沒有明顯差異。

尿蛋白的變化

通過 8 周治療後，硝苯地平 + 坎地沙坦聯合用藥組的蛋白尿水平明顯降低，具有統計學意義。坎地沙坦加量組沒有明顯變化

脈搏壓的變化

聯合治療後，硝苯地平 + 坎地沙坦的脈壓從 55.9 ± 11.6 mmHg 降至 51.5 ± 11.6mmHg ，改變了，而坎地沙坦加量組的脈壓沒有顯著變化