放療副作用深度科普之一：概述篇

前言

放療是很多癌症非常有效的一種治療方式，根據美國放療協會ASTRO的研究，約2/3的腫瘤患者在不同階段能從放療中獲益。45%的腫瘤患者是可以治癒，治癒患者中40%是通過放療治癒的。但是如同外科手術會不可避免的切除正常組織、藥物治療會不可避免的殺滅正常細胞一樣，放療也會損傷腫瘤附近的正常細胞，導致副作用。癌症任何治療方式的宣傳，如果只談療效不談副作用那是妥妥的騙子無疑。

腫瘤的放療，醫生需要在評估患者整體受益和風險的情況下做出。絕大部分時候，副作用不可避免，但患者從中得到的好處是大於坏處的。提前了解放療的副作用，有助於更好的做準備，對副作用進行管理。了解更多放療信息可閱讀腫瘤放療深度科普：重要常識和基本概念。

關於放療副作用的關鍵信息

• 放療是一種局部治療手段，副作用基本上表現在腫瘤所在的身體局部，這和化療產生的全身性副作用不一樣，沒有必要因擔心放療副作用而拒絕放療。
• 大多數接受放療的患者副作用都相對比較輕微，主要是疲勞乏力，這也是放療基本上都可以在門診完成放療，而不需要住院的主要原因。
• 影響放療副作用的類型和嚴重程度的因素很多。患者可在充分了解相關信息的情況下提前做出適合自己的選擇，並做好處理和應對的準備。
• 由於各種原因，有些人放療的副作用相對很多，而有些人很少或根本沒有出現副作用。
• 放療副作用分為急性期副作用和晚期副作用：急性期副作用大多數會隨時間推移消失或改善，患者和醫生可以共同對其進行治療和管理。但晚期副作用，尤其是一些可能會比較嚴重的晚期副作用（例如生育功能的影響），最好是提前做好準備和預防措施，這點後面會詳述。
• 放療從一個時期到另一個時期的副作用可能發生變化，並可能隨著時間的推移而增加。在治療過程中，告訴放療醫生你出現的任何副作用，醫生有處理副作用的一些護理和藥物治療方法。
• 在使用任何藥物、偏方或各種藥膏來緩解副作用之前，一定要詢問放療醫生的意見，因為有些可能會影響放療的效果或加重副作用。

放療為什麼會有副作用？

出於多個原因，放療會產生副作用。放療這一局部治療的副作用，都可以和另一種局部治療手段--外科手術進行類比，這樣可能會比較容易理解。

1、射線是穿透性的，射線到達體內的腫瘤需要經過皮膚以及其他正常組織和臟器，其電離輻射也會損傷腫瘤前後的正常組織。

這個副作用是無法完全避免的，可以類比為手術切除體內腫瘤時，必須切開皮膚及其他正常組織和臟器才能到達腫瘤部位進行切除--手術的這種操作也會引起出血、疤痕、感染等併發症和副作用。雖然無法避免，但是質子重離子放療，因為獨特的布拉格峰效應，在這方面的毒副作用會比光子放療要輕，具體圖示如下。

2、放療時選擇照射的區域通常包括整個腫瘤加上少量腫瘤周圍的正常組織。需要照射（治療）正常組織主要是出於如下兩個原因：

• 放療一個療程一般需要照射多次（平均30次左右），考慮到呼吸和體內器官的正常運動造成的身體移動，經歷了一定的照射次數後，也可能會改變腫瘤（相對於加速器）的位置，因此範圍需要外擴。這點也很外科手術類似，患者一般接受一次手術，但是外科醫生無法100%按照CT/MRI等影像中呈現的腫瘤形狀和大小進行切除。同時為了避免切破腫瘤造成腫瘤播散，外科醫生也需要將切除的外圍外擴。
• 減少癌細胞擴散到腫瘤旁正常組織（稱為局部微擴散）造成複發的可能性--這一點也和外科手術類似，外科手術同樣需要這麼做防止微擴散和微轉移。

上圖中GTV大體腫瘤靶區是實際的腫瘤範圍，但是考慮到局部微擴散/微轉移的影響，以及實際上多次放療過程中的身體移動、呼吸運動等因素，實際上放療的區域是PTV計劃靶區，比腫瘤實際範圍要大。這只是一個大致圖示說明這幾個概念，實際上PTV不會比CTV大這麼多。每種腫瘤根據臨床放療指南都有明確定義的GTV/CTV/PTV。

3、不同科室的放療質控、放療醫生和物理師的水平會影響對腫瘤和正常組織的照射劑量和範圍，引起副作用。這點如果和外科手術類比，也是很容易理解的，不同醫院外科醫生和麻醉師等的經驗和水平都會有差異，而且有些醫院差異巨大。同樣的患者在不同醫院接受外科手術，出現的併發症和副作用的類型，以及嚴重程度差別也很大。

在這個問題上，北上廣的一流醫院和外地醫院在外科手術的差距有多大，那麼放療的差距就會同樣的大，甚至有可能不同醫院放療的差距更大，因為我國放療整體起步比較晚。

影響放療副作用的因素

接受放療的患者會出現哪些類型的副作用，以及副作用的嚴重程度受許多因素的影響，這些因素包括：

1、接受放療的身體部位：例如乳腺癌、肝癌、頭頸部腫瘤接受放療的副作用類型就很不一樣。

2、放療的類型：例如總體而言三維適形放療就比國際上已經淘汰（我國少數醫院還在用）的二維放療副作用要少；而調強放療比三維適形放療的副作用要少；質子放療比光子放療毒副作用要輕微。

3、放療的劑量及劑量分布：這是影響放療療效和副作用最重要的因素，主要由放療醫生和物理師的經驗和水平決定，也和該放療科室質量控制和質量保證相關。

無論放療的加速器類型（例如射波刀、Tomo刀、直線加速器等）如何，技術類型（例如調強放療、三維適形、立體定向放療等）如何，放療射線類型如何（伽馬射線、光子、質子等），最後都是通過放療總的劑量和劑量的分布轉化為對癌細胞的殺滅和患者的獲益。不要過分迷信高大上的各種吹的天花亂墜的放療設備，尤其是各種資本投放在公立醫院/部隊醫院的放療設備，放療醫生和物理師的經驗和水平才是影響放療療效和副作用的核心因素。

下圖為放療中最複雜的頭頸部腫瘤調強放療IMRT的放療劑量分布示例，經驗豐富專攻頭頸部放療的醫生花了數小時坐在電腦前手工勾畫需要照射的腫瘤和需要保護的正常組織靶區，物理師花幾個小時反覆設計優化的結果。無論加速器類型多厲害，目前高質量放療劑量分布尚不能由任何系統自動計算出來（也許有一天人工智慧在大量學習頂級放療醫生和物理師的經驗後可以自動勾畫出來）。放療療效和副作用主要和放療醫生和物理師的經驗和水平高度相關。

關於放療質量控制和質量保證，一部分大的放療中心做的比較好，有足夠的人力和物力每天對加速器進行校準，同時放療流程管理要求也比較嚴格。比如說在患者實施照射前的擺位工作時（調整患者躺在治療床上的位置），要求嚴格的大的放療中心是三個技術員同時跟進一個患者的擺位，保證患者身體的每個角度都符合放療的要求，否則劑量分布設計得再好，擺位時幾厘米的誤差就讓前面的工作大打折扣了，有可能差之毫釐，謬以千里。

4、患者可能接受的任何其他的治療方法：如果放療前和放療中接受化療，副作用可能更大。

5、患者的總體健康狀況：在治療期間保持良好的總體健康是很重要的。特別是糖尿病患者應確保病情得到良好的控制。

6、患者的個體差異：這個因素的總體影響很小，只要患者有放療適應徵，預計個體差異（例如患者非常敏感造成副作用較為嚴重）對總體副作用的影響少於5%。

不同放療部位的副作用

許多接受放療的人皮膚會發生變化，並且會有些疲勞。其他副作用取決於身體被治療的部位。

不同部位常見的副作用如下，後續我們會單獨發文講為什麼會發生這些副作用，該如何治療和管理：

放療副作用會持續多久？

大多數副作用都會消失。有些可能是永久性的，還有一下可能直到治療結束後才開始出現。如果你有嚴重的副作用，放療醫生可能會採用一定的治療策略來緩解和治療副作用或者暫停放療。然而，如果醫生認為這樣會影響治療效果，暫停放療一般不會採用。

放療的晚期副作用

某些副作用可能在治療結束數月或數年後才會發生。這些被稱為晚期副作用。晚期副作用取決於接受放療的身體部位，和接受的劑量。

晚期副作用可能包括性功能的改變、不孕、膀胱和腸道的慢性損傷、關節問題、淋巴水腫、口腔問題和罕見的第二原發癌。每個人都不一樣，有人經歷的晚期副作用可能很輕微，可能不會對日常生活產生重大影響，或者它們也可能比較嚴重。有些副作用可能自行消失或改善，而其他副作用可以接受治療和進行功能鍛煉等管理。

所以在放療開始前諮詢醫生你是否有可能會有晚期副作用，應該查找哪些可能的晚期副作用的跡象。如果放療有可能會對生育能力造成影響，而你希望在將來要小孩的話，那麼提前做好準備是非常有必要的，例如採取提前收集冷凍精子卵子等措施。

如何預防晚期副作用或提前做準備？

晚期副作用取決於接受放療的身體部位，和接受的劑量。因此在如何預防晚期副作用或提前做準備時，沒有統一的答案，和個人的腫瘤部位、年齡（如兒童、青少年、育齡男女等）、經濟狀況、整體治療（含放療）預算、對生活質量的要求等都有關係。

下面是一些普適性的建議，最關鍵是找到對該癌症類型放療經驗豐富的放療醫生和物理師，儘可能在放療質量管理嚴格的大型放療中心接受放療。除了淘汰的二維放療之外，不必過分迷信加速器類型從而被各種誇大其詞的各種刀的宣傳誤導。主要看醫療團隊的經驗！

• 選擇治療經驗豐富的放療中心，找到對該癌症類型經驗豐富的放療醫生和物理師，獲得精準定位靶區和優質的放療計劃。
• 在嚴格的放療質量保證和質量控制的放療中心接受放療。
• 選擇合適的射線類型，如兒童腫瘤如經濟允許可選擇質子放療。
• 選擇先進的放療技術，如採用調強放療治療前列腺癌，可降低直腸的後期毒性。
• 同步化療和靶向藥物要精心選擇，避免藥物毒性加重放療損傷。
• 採用合理的分割方式，如大分割（單次劑量加大，次數減少）可能會加大脊髓的後期損傷。
• 頭頸部放療前，要提前幾周看牙醫處理齲齒和金屬牙冠，可預防放射性頜骨壞死等後期損傷。
• 當骨盆區域接受放療時，可能會發生性和生育能力的改變。如果想在將來要小孩，需要在治療（不僅僅限於放療，也包括化療和手術）前提前採取措施，例如冷凍卵子、冷凍胚胎或精子等。

不同身體部位對應的放療副作用，如何應對和管理，將在後續發出，敬請期待。

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