靜脈夾層--動靜脈內瘺PTA的少見併發症

血管夾層是指是血管壁出現分層，通常是內膜在外力作用下出現破口，然後逐步剝離、延伸，血液進入內膜下的間隙而形成假腔。血管夾層通常見於動脈，因為動脈內膜較厚、病變較多，而且動脈血壓力流速較高，而靜脈一般幾乎無可能形成夾層。

動靜脈內瘺的靜脈已經部分動脈化，內膜增厚，血流快，雖然如此，一般情況下夾層依然很少，但在PTA治療當中，如果操作不當，夾層就可能在你眼前形成。

好，上圖~

上圖是在2周前的一例PTA術中所見，內瘺靜脈狹窄附近，靜脈分為上下兩個腔隙，上面的腔中可見彩色血流信號，下面的腔隙中血流信號不明顯，這就是血管夾層。

再清楚一點，真腔、假腔、破口、狹窄的關係如下圖

PTA中內瘺靜脈血管夾層是如何形成的呢？在8年的超聲PTA當中，本人共發現血管夾層4例，都是在導絲通過狹窄時發生，分析它們發生的過程，本人認為夾層的發生可能是這樣的：

1. 導絲在通過狹窄的過程中，尖端頂住了狹窄隆起部位的根部，這種隆起可能是增生的內膜，也可能是增厚粘連的瓣膜，它們的根部與血管壁的夾角較小，使得導絲尖端進入後不易滑出，導絲頂在這個角上。在逆血流方向進導絲時更容易出現這種情況。

2. 盲目用力推進導絲或者內膜下較鬆弛時，導絲就會鑽入內膜下。

3. 繼續推進時，導絲尖端繼續在內膜下潛行，將內膜「撬起」。

4. 最終內膜下出現假腔，夾層形成。

• 那如何如何發現夾層？ 關鍵在於發現導絲進入內膜下，有一定困難，因為有時很難區分導絲是在腔內還是內膜下，但是還是有徵象。超聲上可以看到導絲「貼著」血管壁行走，但是導絲推進時有阻力，導絲頭端無法自由活動，這時就要高度懷疑夾層了。
• 如何處理？就本人的一點經驗來看，一般僅僅是導絲進入內膜下形成的夾層，只要夾層長度不長，及時發現後，不進行球囊擴張，退出導絲，再在真腔一側稍作球囊擴張，使抬起的內膜重新貼壁，應該可以基本復原，由於一般內膜破口在血流下游，血流不易再將其重新掀起，但如果破口在上游，就不得而知了，所以夾層發生後還是要嚴密觀察。如果在夾層里進行球囊擴張，可能後果會很嚴重，血管破裂、真腔壓閉都有可能。與同道交流時也聽說過，PTA後血管腔內出現一個長條帶狀回聲，飄在血管當中，那可能就是夾層被球囊完全撕開而遊離的內膜。
• 如何預防？主要就是導絲遇到阻力時避免暴力行進，尤其是有瓣膜狀結構時或者CTO病變時，其次就是時刻警惕，及時識別。

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