為什麼吃飯會是一種折磨？ | 從大腦活動理解進食障礙

公眾號：心食解構 |

演講者：Laura Hill，醫生。1979年起從事進食障礙的治療，曾任全美進食障礙負責人。

演講文稿

翻譯：緩緩 何一

食物是最基本的能量來源。我們不僅從食物中獲取日常生活的能量，也圍繞著食物建立了一種喜悅、溝通和歡慶的文化。可以說，食物就是我們社交的方式。

但是那些對於食物有特殊反應的人呢？比如說那些患有1型糖尿病的人，他們就無法像沒有這個疾病的人一樣吃糖。他們的胰腺發生了故障，不能幫助糖分進入細胞，致使過多的糖分留在血液中，而身體則在挨餓。

當你想到糖尿病的時候，你是如何看待這一疾病的？社會疾病？心理疾病？亦或者是生理上的病變？你們有多少人覺得它是生理病？

（現場大多聽眾舉了手。）

大多數人都會說是生理上的病變，因為我們知道它是導致糖尿病的主要原因。

但是當你想到進食障礙的時候，你是把它當作社會疾病、心理疾病、還是生理上的病變？你需要知道的是，雖然進食障礙可能有社會和心理的一面，但這一疾病也有著重要的生理基礎，且與大腦機能有關。跟胰腺出現故障不同，根據我們現在的理解，那些患有進食障礙的人的一些大腦路徑，無法像非進食障礙者一樣去運行。

今天，我會把重點放在厭食症上，並從內到外來理解這個疾病。首先你們需要知道的是，根據全美進食障礙協會（National Eating Disorders Association）的數據，有大約1千萬美國人患有貪食症或厭食症，還有數以百萬計的人患有暴食症或者其它類型的進食障礙。在所有的精神疾病中，進食障礙有最高的死亡率。所以進食障礙絕對不是一件可以被輕視的事情，治療也很有難度。

正常飲食者吃飯時的大腦活動

我們先從沒有進食障礙的人說起。大家來聽演講之前，應該都已經吃過了早餐吧？你們從早餐中獲得了能量，來迎接新的一天的生活。所以對於一個沒有進食障礙的人來說，他可能會給烤麵包片加一點果醬，享受它的味道，從食物中得到愉悅，然後該幹什麼幹什麼。但是對於患有厭食症的人，當他們吃飯的時候，他們會感受到高度的焦慮、嚴重的思慮干擾、刺耳的噪音。我想讓你們大概了解一下那個噪音聽起來是什麼樣的：

「胖、胖、胖」、「你這個傻蛋」

「我應該寫些什麼」、「我應付不來」

「我感覺好撐」、「我沒有任何感覺」……………………

（演講者播放了一段音頻，有無數個聲音同時在說話）

一個患有進食障礙的人吃了早飯，TA現在準備去上課，去工作，刺耳的噪音和干擾跟隨著TA。在噪音中，TA試圖辨別教授的聲音，試圖去聽老闆的聲音，與周圍的人互動，TA試圖在噪音中集中注意力。TA還得吃午飯，晚飯，噪音一直沒有消停。TA怎麼能正常地工作學習？TA怎麼能與周圍人正常交流、完成課題？

TA找到了一個簡單的解決方法：不吃。

我的一個病人跟我說：「希爾醫生，如果我不吃的話，我能更清晰地去思考。希爾醫生，求求你，請不要讓我吃早飯了；這樣我就能把這個任務完成，然後我會再去吃點什麼。但是別讓我在吃完早飯後去考試。因為如果我這樣做了，我就不得不在噪音中思考、答題。我就不得不在噪音中完成我的任務。」

食物觸發的噪音令他們難安，然而他們又需要食物。我們到底該如何去幫助這些患有厭食症的人？

讓我們先來了解一下，當我們吃飯的時候大腦都在做些什麼，這樣我們能更好地理解那種焦慮和噪音。通過功能性磁共振成像技術（fMRI），我們能夠觀察到大腦的活動方式。這項技術能讓我們看到的不僅僅是一個圖像這麼簡單，我們能夠觀察到一個三維立體的、運作中的大腦。研究者會給被試者一項任務，然後觀察在這一過程中他們大腦的活動，觀察氧氣和血液的流動情況。

所以，當你吃飯的時候，會有信號進入你的大腦。這些信號通過丘腦（thalamus），進入腦島（insula）。腦島就是大腦中給出饑飽指示的部位。「我覺得我有點餓了，我最好還是吃點早飯吧」。「這個烤麵包味道太贊了！」味道和飢餓的程度都來自腦島。

緊挨著腦島的是你的杏仁核（amygdala），這是你的警報系統。它會說「這片烤麵包有什麼問題嗎？沒有。那好，我會淡定，我會安靜。還有什麼問題嗎？沒有，我挺好的。」

杏仁核保持淡定，於是信號來到紋狀體（striatum）的底部，你來到了管理愉悅的大腦迴路。在這裡，當多巴胺水平有所升高，你會覺得「哦，感覺真好」，「我想再來一點」。每當你做一個決定、並從中得到愉悅時，你的多巴胺水平會有上升。「要不再抹點果醬吧？」你又嘗了一點，「哦，口味不錯，我還可以再來點。」你感覺到了一陣陣的愉悅感。

然後，前額葉開始解讀這一切。「你喜歡這個味道，杏仁核也沒有拉響任何警報，那麼，讓我們繼續吧，再多吃一點。」尾狀核（caudate）也介入了，「這到底是好還是壞？吃起來味道不錯啊，我喜歡這個烤麵包，我餓了」。大腦的前扣帶皮質 (anterior cingulate cortex)說「我會繼續吃掉它。」

然後我們就來到了背外側前額皮質（dorsal lateral prefrontal cortex)，這裡就是CarlySimon唱到的預期的地方（譯者註：Carly Simon是美國著名歌手，曾發行專輯《預期》），我只是說關於食物的預期，而非其他領域。我們來看看大腦關於下一口的預期，「我想我會再來一份」「不錯啊，我會再來一口」。

頂葉（Parietal）然後開始審視我和周圍事物的關係。「我看起來不錯」。然後你又吃了一口。「我看起來還行，不錯，我會繼續吃，我會再來上一口。」「我看起來還是不錯。」你又吃了第三口。

當你吃抹了果醬的烤麵包的時候，你說：「這麵包難道不好吃嗎？為什麼她就不能享受她的食物呢？來來來，我會幫你解決這個問題，我知道你一定會喜歡這個。它味道真的棒極了。」

厭食症患者吃飯時的大腦活動

現在輪到有厭食症的這個人。同樣的大腦，同樣的腦內各個站點. 我們先看腦島。當這個人咬下麵包時，我們看到腦島實際上並沒有收到信號。它的反應非常平淡，並沒有飢餓的信息給到腦島。沒有信號說明，飢餓在越來越嚴重。所以，當他們的身體實際上出於飢餓狀態時，信號發了出去，但是腦島卻接收不到。它讓神經遞質血清素就那麼通過了，但是訊息卻沒有記錄下來。

所以他們和旁人之間的互動會是這樣。「我不餓，你吃吧。」「你怎麼可能不餓？」「我真的不餓。」他們沒有收到飢餓的信號。

但是，為了迎合你，他們咬了一口烤麵包，這樣他們感覺別人就不會太注意他們。所以他們可能還是會吃一點麵包。他們可能能感覺到味道，但是我們發現的是，他們對味道反應很平淡。「這個嘗起來就跟紙板一樣，味道太不好。」

現在他們開始吃了，但是他們並不餓。他們吃了一點東西，但是味道又一般。杏仁核開始有點著急了，「我現在有點擔心了。如果你不餓，你又沒有嘗出什麼味道，我怎麼知道這個東西不會帶來什麼傷害？」所以杏仁核開始越來越活躍，感到越來越害怕和恐慌。

然後我們來到多巴胺區域。它們會得到愉悅感嗎？不。它們也反應平淡。腸道的感覺並沒有被記錄下來。「就算那片麵包抹了果醬，我也沒有從那一口中得到滋味，或是愉悅。」

前額葉開始嘗試解讀這一切，「等等，她不喜歡這個。它味道糟透了。哦哦哦，我不知道我是不是應該再吃一口。我們就此打住吧！」

大腦嘗試搞明白這些信號的缺失，所以尾狀核開始想，「現在這情況到底是好是糟？可能是糟糕的。可能這個麵包很糟糕。可能這個果醬很糟糕。也許我壓根兒就不該吃它。好吧，我決定了，我不吃它了。」

現在，背外側前額皮質不知所措了。「那我到底該吃什麼？哦，我不知道我該怎麼辦！」

我的病人一遍遍地告訴我:

「希爾醫生，我不知道我該怎麼處理下一口。我不知道我是不是應該吃它，我真的是在盲目地吃，因為我不知道什麼行得通，什麼行不通。」

讓我們回到頂葉區域，他們對自我的感知。我們看到，不安感爆表了。隨著食物的信號進入他們的大腦，他們感覺自己在膨脹，在放大。這種幻覺的影響是強烈的。

體重恢復對於厭食症患者是一個痛苦的過程

所以對於罹患厭食症的人們，當我們開始重新餵養處在飢餓中的他們，過去我們會說，「吃吧。你會感覺好起來的。」我現在不再那麼說了。我現在說，「你要去吃飯，它會讓你覺得很痛苦。當你吃的時候，你不會感覺很舒服，你的想法也不會讓你很舒服。因為當我們幫助你重新進食的時候，當你的體重在逐步恢復的時候，你將會感覺到越來越強烈的令你不安的想法。你會感覺苦不堪言。甚至即便你的體重恢復了，你可能還是會有強烈的不適的念頭，你可能會有這些反應很長一段時間。對於一些人來說，那些噪音的音量從來不會減弱。對於有些人，這個音量會變小。」

所以，有厭食症的這個人，即便當他們處在一個正常的體重，他們的想法和感覺都可能比之前過瘦時更糟。當他們達到正常的體重，他們所有的朋友都跑來說，「哇哦，你看起來超贊，你看起來很健康。」他們卻生活一個正常、健康的體型所帶來的噪音、不安、和痛苦之中，毫不誇張。所以，為什麼複發率這麼高，也就說得通。因為通過不吃，我可以讓哪種痛苦靜音。

食物如同藥物：吃了不舒服，但是能救命

如果我們來重新理解食物，對於你來說，食物是社交，是開心，是愉悅。但是對罹患厭食症的人們來說，它們就像胰島素之於糖尿病患者。它是一種藥物。我需要服用我的藥物，這個藥物有一點副作用，但我不得不吃我的食物。

通過合作，我們在測試和探索，我們是否能夠把那個噪音的音量調小？所以，也許我們需要提前計劃食物，提前安排好劑量，開好處方，這樣他們就能知道他們將要吃什麼。

所以，正如跟一位有糖尿病的朋友外出時，你問「你帶了胰島素嗎？」當你跟一位有厭食症的朋友一起外出時，你說「你帶了你的食物嗎？你的飲食計劃是什麼？」如果患者知道他們將要吃的是什麼以及分量，他們有意識地反覆練習吃某些食物，患者們報告說，那些噪音會減弱。那些噪音也許不會消失，但是我能辨認它，我能正常運轉，我能與他人正常交往，我能渡過。

一位患有厭食症的成年人跟我說：

「我意識到，使用同一個飲食計劃並不是疾病的一部分，而是治療方法的一部分。」

當家人能理解這一切

有一位父親很好地明白了這一點。他說，「好的，希爾醫生，我們不在飯桌上挑刺，我們開始提前計劃。」因為有一場節日家庭聚會，一家人會去餐廳一起吃飯，他們開始提前做安排。這個女孩跟進食障礙方面的營養師溝通過，她知道她會點什麼東西，點多少分量。但是她也決定帶上她的午餐盒，作為她的備選用餐計劃，正如糖尿病患者需要攜帶胰島素一樣。

她的媽媽，爸爸，叔叔們，阿姨們，每個人都知道。她非常緊張，她不希望有人注意到她，注視她，她只是希望和其他人一樣，參與這次聚會。

服務員來了，問大家要點什麼。這名父親側過身去，讓她女兒點餐。她看完了菜單，說「我要這個這個這個」。服務員回復說，「親愛的很抱歉，這些我們都已經賣完了。」

她僵住了。

她不知道該怎麼辦。但她有一個備選計劃。她的父親抬起頭：「請再給我們一分鐘好嗎？」服務員於是走開了。這位父親對女兒說：「OK，你不能吃到那些，這兒沒有。你帶了你的午餐嗎？」「是的爸爸，但是我不想把場面弄得很誇張。」「沒有關係，你就把你的午餐拿出來吧。」

這位父親又叫了服務員過來，他說，「我女兒對這個菜單里的一些食物有特殊反應，她帶了一些她會吃的東西。我們其他人會繼續點餐。」

然後，全集人點了餐。他們一起度過了一段愉快的時光，他們都相互交流。女孩能聽到的噪音很低，她能按計劃吃完她的午飯，盡她所能地享受與家人的交往。

關於預後

現在，讓我們來看看預後。未來會發生什麼？厭食症和其他進食障礙會朝著怎樣的方向發展？在厭食症方面，有些人的情況會得以穩定，把持住那個狀態。尤其是青少年，他們的大腦繼續發育, 他們堅持飲食計劃的時間越長，康復的狀態保持穩定，那些噪音事實上可能消失。只要他們保持在健康的界限內，他們會不斷在康復中前進。有些厭食症患者會康復穩定；對於某些人，有某個子部件會一直不好，但他們能學會如何應對噪音。

這是我眼中的關於厭食症飲食的視覺比喻。

這個叫「3種不同的延續不斷的直線」。有碳水化合物，有蛋白質，有脂肪，在具體的分量之下，不斷地延續下去。

或者，它會像這幅義大利文藝復興時期的作品一樣，包含多種多樣的線條，呈現出清晰的形象。

所以，一頓飯，是不是只有當它持續時間長、變化多樣、包含各色食物時，才算是一頓飯？或者，對某些人來說，一頓飯是帶你渡過難關的某種東西，吃了它你才能享受生活？

當我在準備這次演講的時候，我經歷了很多焦慮，我告訴我的病人們我很緊張。他們對我說「希爾醫生，如果你上台了，你向別人分享我們的聲音，你告訴大家我們的生活是怎樣的，我們會與你在一起，我們其實和你一齊站在台上，我們與你在一起。」所以，他們此刻和我在一起。讓我們一同攜手，幫助他們積極生活。正如海倫-凱勒所說的，「世界充滿掙扎，但也充滿超越。」

謝謝大家。

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