Live話題：醫聯體的本質是管理

01-27

前幾天強答了一個問題為什麼中國醫療遠比美國便宜，門急診和住院預約時間很短，中國社會還普遍覺得看病難看病貴？我分享了自己對「看病難」、「看病貴」的理解，其中我簡單提到了醫聯體建設，並說醫聯體的本質其實是管理問題，並沒有展開。借著這個禮拜公幹，沒時間想「科普時間」的話題，所以不妨借專欄展開言說一下。考慮到讀者多為非醫療人士，以下是為淺說，如有不當，還請大家多多包涵。

行業外的人可能對「醫聯體」這個概念不太熟悉，但是在我看來，這個概念似乎已經取代了前兩年極火的「移動醫療」，曾經大喊移動醫療的不少老倌兒早已調轉槍頭準備強上醫聯體，這裡就有某醫療在線黃牛網站突然搖身一變「互聯網醫院」的鮮活故事，只是好像最近又被國家衛計委給炮轟了。

話說回來，大家留意一下就會發現，國家這兩年開始頻繁發文針對醫療服務，比如最新的上月底發布的《關於推進醫療聯合體建設和發展的指導意見》，稍早些的《國際醫學中心及國家區域醫療中心設置規劃》以及更早的《中華人民共和國國民經濟和社會發展第十三個五年規劃綱要》，都有設計醫療的相關內容，主題無非聚焦在「效率低下」和「醫療資源配置」兩方面，國家現在打算就此用何種形式來配套改革呢？那就是醫療聯合體，也即醫聯體。

醫聯體的概念不用我多說，大家網上一查就明白了。這篇文章更要說的也許是醫聯體的某種源起吧。讀者中年級稍大一些的肯定記得小時候是如何看病的，那時候特別麻煩，拿挂號舉例，和我們現在只要刷卡不同，那時候需要先由專人從挂號室中找到你的那一本病曆本，才能進入後續流程，重複類似的流程數回才完成就診，可見效率十分低下。

挂號當然是一個很小的動作，但是背後卻要對接病歷編目、就診、化驗、取葯、結算等一系列流程，其實現在也差不多，只是現在你們只會所見「嘀」的幾聲，其實他背後卻有著擁有龐大的支撐系統。

所以那時候進行了第一次著眼於優化效率的醫療改革，其典型代表就是醫療信息系統（HIS）的全面搭建。HIS有沒有起到好的效果？當然，至少年輕讀者現在已經很難想像我剛剛描述的場景了。所以，HIS的本質是什麼？我以為，HIS就是信息流程再造，也就是將既往圍繞醫院內各個節點的信息流改造為以患者為節點的信息流，通俗來說，就是使信息隨患者流動而流動，不像以前，信息是分散在挂號室、醫生、收費、檢驗、藥房各個節點上的。患者需要主動去對接。

所以，擱以前那才叫「看病真難」，現在一點都不難，誰讓你感冒還往三級醫院擠呢？

現在請大家想一想，「誰讓你去三級醫院的呢」這是個什麼樣的問題？很多讀者也許會認為這哪裡是什麼問題，明明是無理質疑，吵架呢不是？！憑什麼不能去三級醫院呢？挺有道理的，但是我有更有道理的意見，我認為這是一個很嚴肅的管理問題，在專業層面叫「排隊」問題，其背後蘊含是一整套複雜的博弈演算法。

我們說，除非是純理性的人，否則就不能用理性經濟行為來解讀他的行為，醫療服務由於信息不對稱顯著，更是如此，不能想著解決有問題的人就解決了問題。2015年的數據顯示，美國人每千人醫生數量2.65，中國2.43,絕對差異並不大（素質另論），應該也會出現醫患矛盾，可為什麼兩國人民真實的就診體驗卻會相差不少呢？為什麼？

因為管理有問題！

國外把看似無厘頭的「排隊」問題探究成了管理問題，提出了解決方案，譬如美國的HMO模式，就開發了有一套「排隊系統」，說白了其實就是call center，由他們來負責分流患者，起到提高診療效率的效果。

如果讀者中有看過《醫改傳奇》或者《精益醫院》之類的書，可能就會熟悉多種醫改模式下的不同表現形式，比如什麼「患者價值鏈」、「業務價值流」等等，但是無論有多少種形態，其核心是不變的，那就是「業務流程再造」，我個人預測，業務流程再造（本質是精益管理）是繼信息流程再造後的中國醫療效率提升的關鍵。

其實，國家醫療智庫近些年一直在思考問題，各種醫療模式嘗試了不少，只是問題複雜，失敗的多（比如上海的GP制度，算是無疾而終了吧？——口號那是另外一回事），要知道，國家首次發文談到「醫療效率」和「醫療資源」問題應該是再2009年，那時候移動醫療還沒影子呢！

回到目前，國家提出醫聯體的概念，我隱約覺得有像美國HMO借鑒的意思，試看，醫聯體的核心是什麼？是「基層首診、上下聯動、雙向轉診、急慢分治」，它的目標是要解決資源不足、效率不高的問題，所以是嘗試n「聯」、怎麼「轉」、如何「分」的問題，請問大家看出了什麼端倪沒有？對！以上都是業務流程的改造/再造，和之前HIS時代的著眼點（信息打通）完全不同。

如果他們以為醫聯體的著眼點還是信息流程改造的話，那就意味著快出局了。但是我的一些個人調研卻發現，很少有醫院對醫聯體的思考超出了「信息科」的認識（信息科牽頭），僅有少數頂尖醫院認識到了醫療體是著眼於「業務」而非「信息」（業務部分牽頭），雖然兩者互有交融，但是出發點確實並不同。

首診、聯動、轉診、分治是業務，這至少包括兩個層面，一層是你們看到的業務，至少可以開發幾十種產品來滿足這些業務，還有一層則是虛線走行的關係管理，這一層幾乎被忽視，這可能就是我還沒看到過一個能真正被醫生歡迎產品的原因了吧？（行政命令下不得不用的也是有一些的）。

愚見以為不少專業人士並沒有意識到管理在上述業務中的作用，什麼是業務中管理的要素？我以為是釐清關係！醫療實踐中關係十分複雜，若涉及醫院和醫院獲得聯合，那更為複雜，比如至少包括院內醫生-醫生關係、院間醫生-醫生關係、醫生-醫院關係、醫生-患者關係、醫院-支付結算關係…

請回想上文說到的HMO呼叫中心系統，它其實正是釐清關係的一種落地形式，其所著眼的是醫生-患者的關係，這種關係顯然映射為效率，要承認，在一個大的診療體系中，醫生技術和求診患者的訴求越匹配，也就意味著關係越得當，效率也會越高。從這個層面來說，預檢台和呼叫中心類似，都是一種釐清關係的方式，完全可以想像，錯誤的預檢必然會拖累後續流程。

試想，要單純的聯動其實特別簡單，在線溝通技術目前已經相當成熟了好么；要快速轉診也方便，藉助HIS定向輸送號源即可。可是實際上並非如此，因為這裡隱藏著一些問題，好好想一下，微信為什麼不能用於聯動？電子黃牛網站為什麼不能輸送號源？至少在我看來就是這些既有工具並不能將診療實踐中的各種關係梳理清楚。實際上，流程再造要比梳理信息流動方向複雜很多，有流程就是參與方，有參與方就是博弈，有博弈就有定位以及定位下的利益訴求，很複雜，這怎麼可能是微信（溝通技術）或者販賣黃牛號能解決的呢？它們畢竟無法釐清醫聯體醫療實踐中的各方定位，也不能促成責任分解和相應的利益分配，在整個過程中，如果定位模糊，那麼必然責任不清，利益分配也傾向各懷鬼胎，玩不轉。

只是很遺憾，現實中我和臨床醫生接觸，幾乎沒有碰到意識到醫聯體中「關係管理」的人。有一次接觸的一位博士特別典型，他認為聯動、轉診、分治之類明明都很簡單的好嘛！本來就是熟人同學或朋友，一個電話過去，問題全解決了。但是仔細想一想就能明白，這裡由於發生業務中的關係不明確，也就意味著沒有規則，那且先不說業務推廣會有問題（每個機構的情況不同，不一定會有熟人…），就談談後面的責任分成（也關乎收益分成）也會各種麻煩吧？如此轉會診很可能最終淪為矛盾的焦點，倘若後續接入結算體系，豈不糊了？

要把醫聯體當成business來做，各方先確定關係和這種關係下的訴求，再去解決訴求映射的具體產品形態。

我認為，醫聯體是醫療業務再造的承載體，並不著眼於既有信息業務的優化，也就是說醫聯體不是嫁接在多家醫院HIS上的第二層信息體系，不能意識到這點（需要管理意識和醫院管理人才），儘管初衷是好的，那執行層面也肯定會有問題，導致系統跑不下去。

另外，較之歐美院內信息系統、院內流程再造，HMO模式的發展規律，我個人認為國內迅速啟動醫聯體項目似乎是步子邁得太大了一點，考慮到國內醫療環境特殊（公立醫院未充分交由市場、醫生未自由執業、法律不健全、保險尸位素餐…），大多數情況下醫院協作看來只能以較為鬆散的形態存在（而HMO則要緊密很多），也缺乏維繫關係的機制，如此醫聯體，1-5年內維持叫好不叫座應該是常態。

以上是我說醫聯體待進一步觀察（吃棗藥丸）的基本原因，對於想要進入這個行業的零無背景公司來說，著力於琢磨透醫療業務流程某一個節點上的關係管理，恐怕是多年後執牛耳的首要條件吧。