一文讀懂腫瘤病理分期：早/中/晚期或I/II/III/IV期

前言

腫瘤的治療講究的是在循證醫學原則指導下的個體化、規範化治療。而規範化治療首先要求對病人的病情進行定性和定量評估，然後根據個體化的評估制定不同的治療方案。其中定性的評估是通過病理診斷得出的，即確認到底是不是癌症，肺癌病理詳情見一文讀懂肺癌病理報告。而定量的評估中最重要的就是腫瘤的分期，但是患者往往也看不懂，本文講述了腫瘤分期的方方面面，幫助患者理解分期以及自己的治療方案。

為什麼要對腫瘤分期？

惡性腫瘤有無限制生長、浸潤和轉移的特性。腫瘤的治療講究的是在循證醫學原則指導下的個體化、規範化治療。所謂的規範化治療首先要求對病人的病情進行評估，然後根據不同的評估提供不同的治療方案。之前我們講過病理是確診是不是癌症的金標準，這是定性的評估。腫瘤醫生在對患者進行臨床和病理確診之後，還要定量的檢測和評估腫瘤侵犯的範圍，腫瘤是否有轉移，哪些部位有轉移，以及各病灶的大小，是否損害相應器官的功能等—這個評估過程就會確定大家經常聽到的腫瘤的分期。

理解上述的這些對癌症的定性和定量評估我們可用「恐怖分子」的例子來進行說明。病理確診就相當於我們確認這些人到底是不是恐怖分子，還是只是普通的刑事案件涉案人員或者只是好人偶爾不小心辦了點錯事—這個定性決定了應對的級別、部門、策略和手段從本質上就不同。如果確定是恐怖分子，那麼下一步我們要根據對恐怖分子規模等的不同情況來確定應對的具體策略和手段，而這些手段的制定是根據消滅恐怖分子的效果以及付出什麼成本的權衡的結果，癌症的治療也是如此，治療的結果是為了使患者的收益大於風險或成本。

如果恐怖分子局限在一個國家的一個小城市，局部定點清除這些恐怖分子相對容易的多，造成的人員傷亡等損失也非常小。這相當於腫瘤的早期，或者是I期，這時候在腫瘤治療上，局部的治療手段手術和高劑量放療尤其是立體定向放療SBRT就可解決這個問題，病人的活下來的可能性就非常高，也就是預後非常好。

如果發展擴散到了周圍的大城市和衛星城市，那就是中期了，解決這些恐怖分子就比較困難，付出的代價也相對大；如果恐怖分子擴散到了全國各地，就成為像ISIS伊斯蘭國一樣的遍地都是恐怖分子的國家了，這相當於腫瘤到了晚期，這時候要使用的是能對所有恐怖分子都有一定作用的治療手段，例如全身的化療和抗PD-1的免疫治療等等。這時候如果我們還是像清理局部零星的恐怖分子一樣來開刀做手術，是萬萬不行的，反而會引起癌症大規模的反撲。當然這時候治療晚期癌症就像消滅ISIS伊斯蘭國一樣，是非常困難的了。

腫瘤分期的方式和理論基礎是什麼？

分期對應的英文是Staging，原意是階段的意思，腫瘤的和其他疾病一樣有發展的不同階段，如同極端恐怖組織也ISIS伊斯蘭國也並不是一夕之間就擴散到全國的。分期是根據腫瘤生長和發展的自然進程對同一種癌症（如肺癌）不同擴散等嚴重程度進行分類的方法，為制定治療計劃和評估病情的發展以及對判斷病人存活時間（預後）提供依據。

目前常用的主要是TNM分期。20世紀中葉是TNM分類形成的早期，那時候手術是腫瘤治療的主要手段，甚至是唯一的手段，TNM分期主要是為了適應手術治療而制訂的。其建立的前提是：相同解剖部位，同一種細胞類型的腫瘤具有相似的生長擴散方式、病人有類似的預後。腫瘤的生物學特點決定了隨著原發腫瘤生長體積的不斷增大，更容易出現區域淋巴結累及和發生遠處轉移，病人的預後就變得更差。TNM分期也隨著治療方式的革新而與時俱進，對大病例樣本的臨床資料進行數年的統計分析後，會做相應的調整。以肺癌為例，現在已經更新到了第八版了。

腫瘤分期的作用和意義有哪些？

腫瘤分期也是一種語言，便於醫生與醫生之間有共同的科學的評估體系，也便利於醫患溝通以及患者和患者之間的溝通，分期的作用和意義主要如下：

1、判斷病人預後（存活的機會和時間）：總體上講，處於同一種分期期別里的病人，其大致的自然生存期是比較一致的。病人的分期越晚，生存時間相對越短。從I期到IV病人，存活的時間越短。

2、了解治療方式的療效和成果：只有同樣的癌症種類和分期的患者，才能比較迄今為止都有哪些治療方式可以選擇，各自的療效如何，才能對以後病人的治療給出有根據的最好的治療建議。

3、對治療的效果進行預測：確定分期，選擇適合的特定的治療方式，就可預判治療的效果，如有效率是多少，平均的存活時間是多長，並可預估治療的副作用都有哪些。

4、選擇合適的治療方法：不同的分期對應著不同的治療方式或治療方式的組合，只有明確了分期，才能在多種治療方法中確定合適的治療方式和策略。

5、比較同一種癌症病情的輕重：癌症病友會經常談論各種各樣的治療方式，尤其是打聽到治療效果好的新的治療方式時，都想問是否適合自己。然而，所有的治療方式均對應特定的病情的病期，很多情況下，病情病期的判斷需要專業的醫生來完成，因而對新的治療方式的打聽，最好還是諮詢專業的腫瘤醫生。

TNM分期中的字母和數字是什麼意思？

TNM分期裡面各個英文數字代號的含義如下：

T：原發腫瘤的範圍和大小（「T」是腫瘤一詞英文「Tumor」的首字母）；

N：淋巴結播散情況（「N」是淋巴結一詞英文「Node」的首字母）；

M：是否存在轉移（「M」是轉移一詞英文「metastasis」的首字母），M0表示沒有轉移，M1表示有遠處轉移了。

可形象的理解為T是恐怖分子的發源地，N是局部恐怖分子的擴散，M是遠處(國家和世界範圍)的擴散。以肺癌為例說明腫瘤（T）淋巴結（N）和遠處轉移（M）圖示：

在TNM三個字母的右方附加一些數字，來進一步量化腫瘤具體惡化擴散的範圍和程度。如T1、T4、N0、N3等等。然後根據不同的TNM組合，最後確定出病人總的分期，用羅馬字母I、II、III和IV期表示（如圖所示肺癌第八版TNM分期）。一般I期代表早期，II、III期代表中期，IV代表晚期，一般是有遠處轉移的情況。同一期別的腫瘤如I期的羅馬字母后面再用英文字母和數字詳細分開。如Ia1。

在TNM之前加上的字母c(臨床英文clinical的首字母）代表的是臨床分期；加上p（病理英文pathology的首字母）代表的是病理分期。

口頭常說的早期通常指I期，中期通常指的是II/III期，晚期通常指的是IV期。

為什麼又要把TNM分期分為臨床分期cTNM和病理分期pTNM呢？

再以恐怖分子擴散為例說明如下，如果我們判斷恐怖分子的擴散範圍是根據對人群的觀察、攝像頭監控（類似與醫生體檢和拍攝CT片子）和朝陽群眾舉報（類似活檢穿刺）範圍判斷恐怖分子擴散範圍的，這種情況的判斷不會特別精確，但也是一個常用的、比較可行的方法。這種情形類似於腫瘤的臨床分期。臨床分期是醫生通過臨床檢查，影像學檢查，實驗室檢查，細胞穿刺活檢等手段確定腫瘤的分期。

但如果我們能通過一定手段，在恐怖分子核心安插內線，通過他們來獲得內部的情報，那麼我們的信息和情報就會精確很多。這種情形類似於腫瘤的病理分期。病理分期是醫生通過給病人手術治療，腫瘤的性質通過病理學證實，侵犯範圍通過手術探查確定。一般來講病理分期pTNM較臨床分期cTNM更為準確，但很多時候病理分期不可獲得，一如打入恐怖分子內部代價高昂、困難重重且常常不可能一樣。

能否舉個例子說明一下TNM分期和代號？

我們以病人的診斷肺腺癌cT1cN2M1a，IVa期為例：

• 表明的是病人的肺癌類型為腺癌。

• c代表的是臨床分期；T1c：表示肺癌腫塊的大小最大徑>2cm，≤3cm；N2:表示癌細胞轉移到了胸腔內同側縱隔內及(或)隆突下的淋巴結。M1a：表示肺癌已有遠處轉移：但是目前局限於胸腔內，包括胸膜播散 (惡性胸腔積液 、心包積液或胸膜結節) 以及對側肺葉出現癌結節 (許多肺癌胸腔積液是由腫瘤引起的, 少數患者胸液多次細胞學檢查陰性，既不是血性也不是滲液 , 如果各種因素和臨床判斷認為滲液和腫瘤無關，那麼不應該把胸腔積液納入分期因素)。IVa期表明病人總體的分期到了第四期，也就是最後一期的a部分。

那麼腫瘤的「分子分期」是怎麼回事？

對手術或者穿刺活檢的腫瘤標本，除了發現癌症細胞來確診腫瘤外，我們還可以對癌細胞裡面的蛋白和基因等分子進行檢測，蛋白一般用免疫組化的方法，基因用一些分子生物學的方法，檢測的這些指標有些也是和靶向藥物等治療方式的選擇，以及病人的預後生存時間是有關係的，這就是所謂的分子診斷後的「分子分期」。

不同的分期的癌症治療策略肯定不同，對嗎？

是的，不同分期腫瘤的治療策略是不同的（對不同範圍的恐怖分子的打擊的策略肯定是不同的）。這也是腫瘤為什麼要分期的主要原因。

如果以肺癌為例，不同的期別，治療方法和策略圖示如下：（特別說明的是手術是肺癌重要的治療方法，然而IIIB期肺癌就不應該接受手術治療，否則癌症擴散加劇。強調一下，違犯了治療原則，病人會一步錯步步錯，最佳的治療機會白白喪失，造成不可挽回的治療損失，治療效果也就大打折扣了！！）

一文讀懂肺癌病理報告

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