其他病毒——狂犬病毒

所謂「其他病毒」，是《醫學微生物》教材中把其他好按癥狀和傳播途徑分類的病毒拿完以後剩下的幾種病毒，歸在一個章節進行授課的，沒有特別的含義。對於醫學生來說，可能就是執醫考試中要求的內容少一點而已。之前專欄里介紹過的人乳頭瘤病毒就屬於這一章。不過，不用糾結這些，對於病毒的分類來說，這些都是「浮雲」。

詳細的病原學可參考專欄文章——彈狀病毒科、狂犬病毒屬病原學

狂犬病毒，估計是大家耳熟能詳的一種病毒了，這種病毒最恐怖的事情是感染後不及時處理的話，發病之後病死率100%，deadly agent。2016年的數據目前還查詢不到，更邪乎的是點開統計頁面直接顯示404。根據查到的數據，近五年的發病人數和死亡人數還是呈現緩慢下降趨勢的，病死率也逐年下降，2015年發病人數還不到2011年的一半，好事。但是仍然要看到，全國在2015年還有744人因狂犬病而喪生。

狂犬病是一種古老的疾病，瘋狗咬人在很多古文明中都有記載。比如，公元前23世紀的古巴比倫法典（pre-Mosaic Eshnunna Code of Mesopotamia）里就有這樣的描述：「If a dog is mad and the authorities have brought the fact to the knowledge of its owner; if he does not keep it in, and it bites a man and causes his death, then the owner shall pay two-thirds of a mina of silver.（如果一條狗瘋了，王國告知其主人以下事實：如果主人不把瘋狗關起來，而使之咬了人並致他人死亡，那主人需要賠付2/3米拉的銀子）」。公元前700年，荷馬史詩里記載過伊利亞特的狂犬病犬。公元前500年，我國學者警告過瘋狗的危險性。公元1世紀時，羅馬有學者推測「毒藥」存在於唾液中，同時另一位羅馬學者也描述了患者極度口渴卻又極度排斥水的表現。

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首先，病毒在什麼地方？傳染源是什麼？

哪兒是綠的呢？日本、紐西蘭。狂犬病毒屬的7種病毒中，狂犬病毒的分布是全世界最廣的，但是也有幾個地方確實沒有。紅色的地方：中東，非洲，中印東南亞，以及中南美。

病毒的分布是跟宿主密切相關的。帶有病毒的動物在什麼地方，那病毒就在什麼地方，不離不棄，跟天花、脊灰這樣同樣古老卻只有人類宿主的是完全不一樣的。

對於我國來說，主要的危險就是帶毒的狗。

記得以前看過一個說中巴友誼公路的紀錄片，裡面就有這樣一個片段。修路的工程兵有一個人碰到一個竄到營地來的狼，口流涎液，一個戰士不小心被咬了，後來發病，戰友只能將其隔離在一個房子里。而那戰士已經神志不清，並處於發狂狀態。

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其次，病毒是如何感染人的？感染過程是怎樣的？

大家肯定基本上都知道——被【發病的哺乳動物】咬了，被發病的貓呀，發病的狗啊的咬了，或者被撓了。不處理的話，人和動物最終基本都會發瘋的。

病毒在傷口肌肉組織增殖，並通過神經系統逆行至中樞，再擴散至感覺神經。

人間狂犬病潛伏期從5 天至數年不等（通常 2~3 個月，極少超過 1 年），潛伏期長短與病毒的毒力、侵入部位的神經分布等因素相關。病毒數量越多、毒力越強、侵入部位神經越豐富、越靠近中樞神經系統，潛伏期就越短。

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再次，如何診斷？

其實對於狂犬病毒感染來說，如果發病了，並診斷出來了，那也基本上沒有意義了。

靠的還是詢問流行病學史，有沒有被發病的犬、貓、蝙蝠等動物咬傷和抓傷，舔黏膜或者傷口的病史。有沒有典型的癥狀。

臨床表現分兩類：狂躁型和麻痹型；

狂躁型——

麻痹型——

1903年巴斯德所的 Aldechi Negri發現病犬神經元的胞漿里有包涵體。現在通稱內基小體，這是狂犬病毒感染的診斷依據之一。其他的診斷還有分離病毒，比如將病人的標本進行處理後接種小鼠腦部（估計已經是屍檢了）。此外還有血清學檢測，即利用抗體來篩查。快速診斷有PCR也有免疫熒光。

標本採集：病人發病後（死亡前）可採集其唾液（間隔3-6 小時，至少採集 3 份）、腦脊液、血清及頸後帶毛囊的小塊皮膚；病人死後最好採集其腦組織標本（小腦和腦幹）進行實驗室檢測。

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最後，怎麼預防和治療？

沒有治療手段，只能在暴露後及時處理，不過現在程序已經改了，不需要五針，只需要四針就行了（CDC：0、3、7、14天肌肉注射，SFDC：0、0、7、21）。

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P.S. 唯一一例通過麻醉治癒的患者並非由狂犬病毒野毒株感染，而是蝙蝠來源的毒力較弱的一種、醫生的思路是這樣的——通過麻醉和呼吸維持，將患者置於腦部根本用不上的「假死」狀態，給免疫系統時間來產生針對狂犬病毒的免疫應答，在較長的一段時間後（記不清了，大約是28天），機體完成清除病毒之後再進行「復甦」，這樣救活過一例。孤例。用這個方法治療的其他大概4~5例全部死亡。所以，還是那句話，不要賭博，暴露了馬上處理。

對於動物的十天觀察法，跟暴露後的處理沒有任選其一的關係。不管捕不捕獲動物，人一定要先進行處理（清創、注射疫苗）。傷口進行清水處理，消毒。被動免疫可以注射狂犬病毒抗體到傷口。但是主要的還是打疫苗，狂犬病毒的潛伏期比較長，疫苗有足夠的反應時間。而十天觀察法是決定四針到底打完還是不打完的，跟這些一致的是咬你的動物是不是接種過兩次疫苗。這兩條和實驗動物進行狂犬病毒的實驗室檢查一起構成了疫苗需不需要打的問題。不過國內咬人的動物估計最適用的就是十天觀察法了。

給你的寵物做好相應的預防措施。

慎戳：狂犬病發病動物及人的視頻鏈接——https://zhuanlan.zhihu.com/p/25311805

（未完待續）

參考資料：

[1] 人民衛生出版社 第3版 八年制《醫學微生物》

[2] 衛生部《狂犬病診斷標準》WS 281-2008

[3] WHO

[4] Fields Virology, 6th Ed

[5] 中國疾病預防控制中心（CDC）《狂犬病預防控制技術指南（2016版）》
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