Live話題：醫學與社會之一——健康就是至福

題圖

Gerard de Lairesse畫像，倫勃朗作品，Lairesse患有梅毒，圖中可見其面容已毀。

主要參考書目

1. 疾病與治療

2. 污名

3. 麻風：一種疾病的醫療社會史

4. 疾病與醫學社會學

正文

我們知道，人生活在社會群體中，那就不可能是孤單的，社會的人被賦予責任、同樣也擁有權利。在理想的狀態下，每個人在社會群體中都會扮演一定的角色，各取所需、各司其職，直到…他這個人被疾病所擊倒…一個寬泛意義上（心理上的或者身體上的）的病人，對他自己來說，因為「異於常人」，當然將被迫退出原來的社會分工，在某些特定場景中，甚至還可能被視為是某種負擔而受到歧視或打壓。

在這一系列醫學和社會Live中（很遺憾，Live方面未通過本選題），我想嘗試和大家探討社會層面上醫學的目標和方向，或者說醫學/健康是如何與社會進互動的。這一片文章是第一課，健康就是至福。

一般認識上，我們說醫學的首要目標是治病救人，這個前提我認為大家應該是沒有疑問的，但是也請大家思考醫學這一顯然目標的背後，我們假設人則應當確保健康以符合社會預期（非「病」的），那麼治病救人這一目標就會顯得有些狹隘。如果說救人的目的是使患者康復，那麼不妨衍生一下康復的意義，特別是社會學層面上的意義，顯然還包括1）試圖讓被救之人作為社會認可的「正常人」來適應他們所處的環境吧，或者2）當疾病難以被消滅，致力於重新調整患者的社會身份標籤，使其融入環境。在下文中，我會舉例說明，基於醫學的上述隱含目標，在部分社會中，很多人認為為不可治療之人施治是不道德的——其潛台詞是既然治療不能達到康復的目的，那麼治療本身就沒有意義。

所以，如果我們從適應環境和融入環境的角度來看，使身體回復常態並非醫學之根本目的，而是使之「正常」才是核心。那麼，我們行業可以演繹出另一個結論：醫學本質上是一門社會科學（當然，現在它也是科學的，雖然時間相比人類歷史那是非常短的）。這樣的一個結論，請大家注意，也早就被中國古代的「大醫精誠」論和西方的「常常安慰」論所背書了。

在人類歷史上，人們（社會）對患者的態度，以及對疾病和健康的看法都發生過甚至是前後矛盾的變化。患者在社會中「位置」從來都是複雜的，接下來我們理一下大致的歷史脈絡（並不嚴格按照timeline）。

在《疾病和治療》這本醫學社會學名著中，作者羅伯特·漢（曾任職美國疾病預防控制中心）對南美雨林地區的原始部落的「疾病觀」進行了考察。他發現，這這些結構原始的部落中，由於環境關係，小毛小病，比如創傷、皮疹、腹瀉之類甚為常見，部落居民並不認為患病的人與眾不同，換句話說，他們並不是什麼「病人」，因為他們認定患者們能夠繼續過完整的部落生活，並不會給部落其他成員造成困擾。據此，作者認為，部落居民的對「疾病」與否的判斷更多的是社會的，而不（只）是身體的，只要他不構成對部落的麻煩，那就不是患者（異常者）。

作者進一步觀察到，會造成大麻煩的情況，比如霍亂、天花、登革熱之類，確實會讓患者被部落認定為「生病」。在考察的這一部落中，典型的，當一個人不幸染上霍亂，那麼患者一定會發現自己的身體出現了明顯的異常，現在他與其他人完全不同了，核心是他可能再也無法參加部落的正常社會活動了。隨後，他會發現，族人和家庭也開始疏遠他，不再有人關注他，於是，他是一個真正意義上的「病」人了，而部落居民也正是這麼認知的，不僅如此，他們還會故意避開他，作者羅伯特·漢認為，這個生病的部落居民似乎已經在部落中「死」去了，儘管疾病還並沒有毀滅他的身體和意識。

社會學田野調查發現，往往在低文明階段的部落中，人們並不會研究疾病的原因，居民多認為疾病是神的賜予，就好像颳風下雨一樣正常；在略微高等級一點的部落中，則可以發現居民產生了解疾病原因的渴望。最原始的想法是認為患病的人是受害者，之所以生病，可能是受害於人，也許是敵人對他做了手腳，比如施加了巫術。說到這裡提醒各位聽眾，不妨想想漢武帝之盅蠱之亂、還有很多宮廷劇中的扎小人橋段，確實有可能是源自社會對疾病的一種認知觀念。到了更高等級的文明，比如19世紀的社會（乃至於我們現在的社會），就會遭遇另外一種疾病觀：患者並非清白無辜，而可能是通過「疾病」來償還罪錯的人，——所以，疾病演變成一種對罪錯的懲罰，用於強加給患者、他的家屬、他的宗族。

在這樣的社會建構中，患者會發現，他似乎成了社會的某種負擔，雖然他遭受了不小的痛苦，但是人們卻相信他們是罪有應得的。

這個場景其實和古代希臘社會有類似的地方。古代希臘是一個不容納患者的社會。對古希臘人來說，健康就是至福，患病者是顯然的禍害，疾病使正常人轉變為劣等的存在，事實上患者並不是因為成為負擔而被社會所嫌棄，而是因為劣等才被社會所嫌棄，天大的悲劇（這裡請大家想想納粹的種族滅絕計劃）。那麼社會會如何對待他這樣一個存在呢？——一個不寒而慄的事實就是毀滅他，和我們醫學生熟知的希波克拉底誓言相反，很多古希臘醫生認為，給毫無希望的患者看病是缺乏職業道德的（上文已提及）。也因此，如果能手到病除使人康健，那就是天大的好事，這是一門了不起的手藝，所以可推知，古代希臘醫生的地位很高，很受尊重。

一直到基督教產生之後，才真正引發了社會對患者這一群體態度的變化。

基督教起初被底層所歡迎，是因為它帶有某種「康復」的理念，雖然這種理念更被熟悉的說法是「救贖」。基督自己不就救治過很多病人么？從基督背負十字架的形象中，我們可以引申認為，疾病就是患者背負的十字架，患者「依靠」它與上帝取得聯繫，從而獲得治癒。

《新約·馬太福音》（第25章第40節）記錄，「我病了，你們照顧我，這些事你們既作在我這弟兄中最小的一個身上，就是作在了我身上了」。這裡可見，照顧病人似乎變成了基督徒的一種責任。這個時候，患者的社會地位似乎就得到了改變，從被拋棄者變成了受照顧的一方，這種照顧起初來自於某個社群（基督徒）的仁慈，隨後則逐漸演變成了我們所熟悉的人道主義。人道主義產生的核心在哪裡？——人道主義產生於我們認識到患者是我們當中的一員，幫助他們，就是幫助自己。

但是大家應當注意到，基督教的誕生也並沒有完全扭轉社會對患者的嫌棄，時至如今，這種嫌棄感依然反反覆復，沒有徹底了斷。譬如，在文藝復興時期，社會就認為（某些）疾病是上帝給予人類的懲罰。

可以說，疾病，無論哪一種，都會對人的社會功能造成損害，而我們更有必要關注的是為什麼某些疾病似乎比另一些更能損害患者的社會功能，或者說更加容易被社會所嫌棄。

我們不妨從麻風來展開。古今中外，麻風都是一種典型的被社會嫌棄的存在，梁其姿教授在她的名著《麻風》中對它進行了透徹地分析，大家有興趣可以參閱。事實上，我們醫學同學都知道，麻風是一種緩慢進展的疾病，傳染性雖然一般，但是患者可能忍受它所造成的痛苦幾十年乃至於一輩子。麻風肯定比結核、霍亂之類的烈性疾病要「溫柔」很多，所以，這裡就有一個問題，僅就嚴重程度而言，或許根本無法解釋社會對麻風病患者的敵意！這裡的原因值得分析。

似乎答案在於麻風令人恐怖的侵犯患者身體的方式了。我們知道，麻風的一大表現是目之所及的皮膚潰爛，並伴有壞死後的惡臭，晚期麻風患者外形甚為恐怖，令人駭然。相反，與駭人的麻風外表相比，結核患者瘦弱不堪和霍亂患者萎靡不振的典型病態一定更惹人憐憫。因為形態駭人，與我們如此不同，所以在麻風病，所有看過的人都知道，這傢伙算是無可救藥了。

《新約·利未記》中就說到過麻風病（第13章），「人的肉皮上若長了癤子…他就要拆毀房子…搬到城外不潔凈處」。同學們應該知道，直到新中國成立，依然還有所謂的麻風村的存在。從象徵意義上來說，麻風村的居民們是被永久放逐出了正常社會的一群人，是一群「活死人」，——實際上這一說法也並不過分，在中世紀的某些地方，對於被放逐的麻風病患者，確實會有所謂的安魂儀式，用來宣告患者已經「死亡」。另一方面，我們注意到，麻風村現象似乎是基督教的特有產品（中國麻風村很多也有類似背景，梁其姿教授做過詳細描述），而在日本等非基督教國家，就沒有所謂的麻風村，他們會給予麻風病患者以治療，而不是其他什麼措施。

再來說說另一種更加直觀的疾病——梅毒。在過去幾百年間，社會對作為性病的梅毒患者的態度也是在不斷變化的。起初人們並不清楚梅毒的起源，也沒有認定它是一種性病。後來人們才發現了梅毒的性特徵，也就是從這個時候開始，社會對待梅毒的態度才開始對應社會對性的一般態度——只要社會不譴責濫交行為，那麼梅毒就是浪漫的一場意外而已，和道德無關。15世紀是一個著名梅毒高發期（恰恰此時是典型的性寬容時代），現在大家隨便找找資料，就可以看到很多著名人士都是梅毒患者，貝多芬、林肯、莫泊桑…得了這個病，都不是什麼事兒，唯一的問題是，當時的治療方法很是令人痛苦，而隨著梅毒治療方法的改善，人們對梅毒的看法拿就更輕浮了，總而言之，梅毒既不比其他疾病更壞，也不更好。

雖然如此，但是這裡依然暗藏著污名化現象，有個趣聞值得大家體會一下。

法國國王的查理八世為了擴張領土，開始攻打義大利那不勒斯。義大利人表現千古如一（你們懂的…），那不勒斯很快被攻佔。查理八世還沒高興幾天呢，這邊廂傳報他的士兵們開始全身長瘡，尤其是「那個地方」，與此同時那不勒斯的妓女們也規模性爆發了類似的癥狀，性指向特別明顯，由於病情不可控制，士氣大衰，不久查理八世就兵敗了，但是法國人也是千古如一（你們懂的…），心存不甘，於是國王大人下令把這個病叫做「那不勒斯病」（羞辱的意思當然是有的）。如此一來，義大利人怎能甘心？反擊稱之為「高盧病」。

社會整體上對待梅毒的寬容態度一直持續到了19世紀。

眾所周知，工業革命之後，傳統貴族開始逐漸消亡，取而代之的是城市居民，他們本來就是清教徒的主力來源，比任何階層更強調「潔身自好」，由於梅毒的強烈性指示特徵，他們當然認為這是一種不潔的疾病，是上帝對性放縱的必然懲罰。於是梅毒與濫交建立起了聯繫，顯而易見，患者往往會被打上「濫交、淫亂」的標籤，這些標籤表明他們是破壞社會正常規則的人，他們的行為丟人現眼、斯文掃地，他們的疾病是罪有應得。也就是從這個時候起，以梅毒為代表的的性病不再只是一種普通疾病，而更是一種可恥的疾病，是令人羞愧的（直到如今，好像依然如此）。

如果將上述兩種疾病與肺結核放在一起觀察，會有一些值得思考的現象出現。大家知道，結核既沒有麻風那麼可怖，也沒有性病那樣被強加道德約束，但是它和麻風也有類似之處，那就是需要患者於普通人分離，但是這種分離有細微的差別，前者是「驅逐」、後者是「隔離」。如果說麻風對應的是放逐到麻風村，入村前甚至有可能會被「宣告死亡」，那麼結核患者面對的就有些奇幻了，他們會被分配去「療養院」（我曾經工作過的醫院就是這樣一個死人療養院）。在那裡，他們的日子好得有些脫離現實，不僅風景優美、環境宜人，還不需要承擔社會責任。一般來說，很多患者的生活水平似乎比病前來的還要好（考慮到患者很大程度上都是窮人），他們唯一的任務就是康復並重新融入社會，這完全不同於處於另一端的麻風村。造成這一差異的原因不得不值得我們思考，前文也給了一些暗示。

在本次Live中，最後一部分留給精神病。這一段的內容，如果大家有興趣，我十分推薦大家閱讀福柯的《古典時代瘋狂史》來幫助理解，雖然個人覺得福柯大爺的著作從來都是晦澀的不要不要的…

精神病患者在社會醫學史中的地位始終是讓人悲傷的。即使到今天，精神病患者的境遇還是非常糟糕，無論是醫學的還是社會的，都是如此。精神病患者完全異於常人，他們用完全不同的方式來認知、感覺、思考、解構身邊的一切，這些異於常人的方式往往會使他們孤立，甚至是嚴重的孤立。拋開這些「異常」，我們要問，精神正常者和精神異常者有沒有絕對明顯的界線？答案應該是沒有，我們注意到，除了上述方式以外，在身體上，很多精神病患者（請考慮更多的是抑鬱、焦慮等精神病）並沒有表現出明顯的異常，事實上可以說，就算在現在的臨床實踐過程中，一個看上去正常但是行為反常的人，倒未必會引起醫生們的注意。在古典時期，醫生是不屑於這類患者的，對他們關注的似乎更多是宗教人士。這裡只有古典時期的希臘值得稱讚，古希臘人認為精神錯亂是一種病態，醫生應當給予關注。

其實可以設想，一個說話做事和別人不同的人，當然跟容易被「正常人」認為是被惡魔附體的，所以自然而然，治療方法應當是驅魔，如果仔細研讀《聖經》文本，大家可以發現，基督本人（神）就做過驅魔的事情，並將這一法力交給了自己的門徒，別說基督，在現實世界，為精神病患者驅魔的事情似乎也能耳有所聞。

但是隨著巫術的出現，人們對精神病患者的態度就開始發生了轉變。對於惡魔附體者（精神病人），人們開始認為他們實際上是「異教徒」，對待異教徒，他們的口號是ad maiorem Dei gloriam（為了天主的榮耀），所以異教徒必須死，我這裡短短几句話，擴展開來，足以構成一部酷刑史。雖然如此，我們依然可見人性之光，也有人就認為需要和藹對待精神病人，他們是一群患者，需要被治療。隨著人道主義的出現，1796年，第一家精神病療養院得以成立，患者在那裡會得到周全的照料。從此之後，社會逐漸意識到，暴力不應該成為醫治暴力（指精神病患者的暴力）的辦法，社會開始譴責野蠻對待精神病，同時，人們開始避免使用insane和asylum之類明顯帶有負面情緒的辭彙。同時，隨著科學的發展，人們開始相信，精神病並不是激情不當的結果，而恰恰相反是原因，所以需要對患者進行正規治療，使其康復。

我們當中有很多人因為遺傳、意外、病態被迫脫離了原本的社會角色，他們無法承擔社會責任，有時候甚至連意識也不曾有，我們應該如何看待他們？我們注意到，到21世紀，依然還出現了大規模的病體屠殺和人體感染試驗，這一切都提醒著我們，社會對待疾病的態度依然還處於起起伏伏中，我們現代人的目標是避免因此而陷入到身體政治的意識形態中去。

思考

為什麼同樣都是疾病，有一些讓我們害怕、有一些讓我們同情、又有一些讓我們鄙視？

後記

以上，社會與醫學Live第一課結束，期待大家反饋，我會及時根據大家的意見修正後續講稿。說實話，不過癮，畢竟寫成文章和講課是兩回事，獨言獨語和互動也是兩回事，在可說可不說之間我不得不選擇不說，以免冗長。

再次鄙視知乎Live的小朋友員工拒絕本次Live。