甲狀腺結節診療路上的那些坑

無論是醫院的門診室，還是移動醫療平台，關於「甲狀腺結節」的諮詢量都在飛速攀升。

多數「患者」沒有任何癥狀，只是手拿一張體檢報告單，憂心忡忡地詢問：

「甲狀腺結節是什麼病？」「對健康有影響嗎？」「會惡變嗎？」「需要怎樣治療？」

本文旨在總結醫生在甲狀腺結節診療過程中的常見誤區，並對這些問題做出回答。

坑1：甲狀腺結節的患病率為何急劇「升高」？

甲狀腺結節是出現在甲狀腺內部的異常增生的細胞團塊。

最新的調查顯示，目前甲狀腺結節的患病率已高達30%，從數字上，我們似乎很容易得出「患病率在急劇升高」的結論。

有人猜測這是環境污染帶來的惡果，但除了極少數輻射異常地區，如核泄漏後的切爾諾貝利、日本福島，目前還找不到甲狀腺結節與我們周遭環境有確切關係的證據。

還有人認定這是長期食用碘鹽所致。過量碘攝入固然有可能誘發甲狀腺結節，可是碘鹽只提供人體日常所需碘量，少量多餘碘很容易經尿排出，即使在沿海等富碘地區，也基本不會造成「碘過量」。反而臨床上不乏一些家長自作主張改用無碘鹽，結果導致幼兒碘缺乏性甲狀腺腫的發生。

總結：甲狀腺結節患病率的「升高」，應更多歸功於健康體檢制度的完善和超聲等檢查手段的普及。是檢出率的提高，使得長期處在深宅大院里的微小結節更容易被發現、從而大白於天下。

坑2：怎樣讀懂甲狀腺超聲報告單？

大多數甲狀腺結節不具備生理功能（不分泌甲狀腺素）、不產生佔位壓迫效應（直徑很小），只要能排除惡性或惡性傾向，就根本無需治療。

所以，當我們面對甲狀腺結節，最需要做的是鑒別其良惡性。

甲狀腺超聲以其對軟組織的高分辨力、毫無創傷、價格低廉、操作方便等突出優點，成為鑒別結節性質的不二之選。

對於所有已知或懷疑存在結節的患者，都推薦進行甲狀腺及其周圍淋巴結的超聲檢查。超聲對甲狀腺結節的鑒別能力，甚至優於CT與磁共振。

但是，面對超聲報告單里聱牙詰屈的文字描述：結構、回聲、形態、邊界、暈圈、鈣化、局灶、血流、縱橫徑…不要說普通大眾，很多非專科醫生都難於區別判斷。

為了能讓報告結果通俗易懂，超聲醫生參照經典的乳腺影像報告和數據系統分類法，提出了甲狀腺超聲分類系統(TI-RADS)：

TI-RADS 1級：正常甲狀腺；

TI-RADS 2級：良性結節(惡性風險0％) 低或無回聲結節，結節內點狀強回聲；

TI-RADS 3級：可能良性結節(惡性風險<5％) 混合性回聲結節，結節邊緣完整；

TI-RADS 4級：可疑惡性結節(惡性風險5％~80％) 可再細分為4a、4b、4c亞型，實性或混合性回聲結節，粗/微小鈣化，結節內血流豐富，形態不規則；

TI-RADS 5級：高度可疑惡性結節(惡性風險>80％) 等或低回聲結節，無明顯包膜，多發微小鈣化灶，結節內血流豐富；

TI-RADS 6級：活檢證實的惡性結節 極低回聲結節，無包膜，邊緣不規整，呈浸潤性生長，伴微小鈣化灶或周邊型粗鈣化，結節內血流豐富，伴頸部淋巴結轉移。

TI-RADS把紛繁複雜的超聲描述轉化為清晰明確的定性判斷，受檢者不需要學習超聲專業知識就可以直接對號入座，大致了解結節的風險程度。

能讓非專業人士一分鐘讀懂甲狀腺超聲報告，這是TI-RADS的突出優點，但也是它難以克服的內在不足。

由於分類方法過於簡單粗暴，沒有考量結節直徑等重要風險因子，對多種良性表現做加權評分，導致不少良性結節評級過高，患者不得不接受更多本無必要的檢查、甚至治療。

此外，還有少數不典型惡性表現沒有被TI-RADS納入，也會出現將甲狀腺癌錯判為良性結節的可能。

因此，TI-RADS並未得到業內的普遍認可，到現在甚至連具體分類標準都還沒有統一。

總結：TI-RADS固然方便，但無法取代專科醫生對超聲報告的審讀。

坑3：CT／核磁共振檢查對甲狀腺結節沒價值？

在人們的普遍印象里，超聲的檢查效力遠不及CT和磁共振，這一規律在甲狀腺領域卻成了例外。

剛剛提到：甲狀腺超聲是判斷結節性質的首選方法，其鑒別價值優於CT與磁共振。

但這裡要強調的是：甲狀腺CT/磁共振並不能被超聲完全取代。

對於甲狀腺結節的一些特殊表現，如結節粗鈣化，由於鈣化灶會使聲波信號顯著衰減，超聲的檢查效果被大打折扣。而CT卻不存在聲衰減限制，能清晰顯示鈣化灶的大小、形態以及內部結構。

另外，在進行甲狀腺手術的術前評估時，CT和磁共振能更好地顯示結節與周圍組織的解剖關係，尋找可疑淋巴結時比超聲更具優勢。在評估較大轉移灶、有周圍組織侵犯的甲狀腺癌時，強化CT和磁共振也具有重要價值。

總結：甲狀腺CT/磁共振並不推薦用於結節的常規篩查和評估，但在一些特殊情況下仍具有不可替代的診斷價值。患者應在醫生指導下，選擇適合、經濟的檢查方法。

坑4：甲狀腺細針穿刺活檢是確診結節的終極武器？

無論是最重要的甲狀腺超聲，還是其他影像學檢查，都無法最終確診「惡性結節」，而只能做出「可疑惡性」或「高度可疑惡性」的推測。

想得到確切結果，還得靠超聲引導下甲狀腺細針穿刺，取得結節組織進行病理活檢，這是甲狀腺結節診斷的金標準。

不少人對穿刺心存顧慮，害怕疼痛、出血、甚至擔心「癌細胞通過穿刺針轉移擴散」。

其實，甲狀腺穿刺使用的是直徑僅為0.6mm的針頭，屬於微創操作，引起出血的可能性很低，「促進癌細胞轉移」更是僅存在於理論可能性上的極端罕見現象。

實施穿刺，患者只需要承受輕微創傷、承擔較低費用，卻可以大大減少不必要的甲狀腺切除手術。無論從臨床實際、還是從衛生經濟學出發，都是非常「合算」的選擇。

但是，穿刺畢竟也是一種有創操作，需要在滿足以下指征方可實施：

1. 結節直徑大於1cm；

2. 直徑小於1cm，同時合併下列情況：童年期有頸部放射性照射史或輻射污染接觸史、有甲狀腺癌或甲狀腺癌綜合征的病史或家族史、超聲檢查懷疑惡性、伴頸部淋巴結超聲影像異常、PET顯像陽性、降鈣素水平異常升高。

我們還必須清醒認識到，這些指征只是實施穿刺的必要、而非充分條件。

例如，對於結節直徑大於1cm、但超聲檢查明確提示良性者，完全可以保持隨訪、定期複查超聲，而並非一定要做穿刺。

甲狀腺超聲下的某些特殊「大結節樣表現」，甚至可能還是穿刺的禁忌征。

以「咽食管憩室」為例，它本來只是食管的囊狀突起，但由於位置緊鄰甲狀腺組織，其超聲表現很像一個直徑大、高回聲、伴鈣化的甲狀腺結節。此時如果不注意鑒別而貿然穿刺，就可能使食管中的有菌物質進入頸部軟組織和甲狀腺，造成嚴重感染風險。

此外，還需要提醒的是：甲狀腺穿刺可能會由於穿刺操作、細胞學報告系統等原因，出現「假陰性」結果，仍然需要接受醫生的定期隨訪。

結論：甲狀腺細針穿刺是確診結節性質的金標準，但需要嚴格把握指征，並考慮「假陰性」的可能。

坑5：甲狀腺惡性結節需要治療嗎？

如果甲狀腺結節被確診為惡性，那就是甲狀腺癌。抗擊癌症最重要的辦法不就是早發現、早診斷、早治療，怎麼會有此一問？

和其它惡性腫瘤一樣，發現甲狀腺癌當然也需要及時處理。不同之處在於，多數甲狀腺癌惡性程度低、生長緩慢、很少發生轉移，有的甚至伴隨宿主終生而不引起任何臨床後果。

有鑒於此，對於日益增多的甲狀腺癌患者，醫生的應對措施更加個體化，總體治療策略趨於保守、謹慎和規範，對於局灶微小的低危險度甲狀腺乳頭狀癌，甚至主張不予治療。而不是像過去那樣，一味積極進行手術切除、術中淋巴結清掃和術後同位素碘「清甲」。

結論：新的甲狀腺癌治療理念主張綜合評估，避免和減少不必要的手術，但絕非不聞不問、任其進展。

結束語

面對如此流行的甲狀腺結節，與其把它視為洪水猛獸，倒不如把它當做掌心的痣、一種歲月的痕迹。

你們形影不離，你們彼此珍惜，你要做的，只是把它了解清楚，知道它有多大、記得它在哪裡。