為什麼我對中國政府的醫藥衛生體制改革有信心？

一，政策集從何而來？

二，我們要往何處去？

三，如何實施？

第一個問題：政策集從何而來

主要兩個方面，1，其他國家的經驗。2，各地方政府的經驗。

1，其他國家經驗往往相對成熟，而且已經有了大量的理論研究，由於涉及多方面利益，政府在某些領域的推動一直是心有餘力不足。就像《深化中國醫藥衛生體制改革 建設基於價值的優質服務提供體系 ——政策總論》裡面說的制度碎片化，制度碎片化的背後就是權力碎片化，利益碎片化。

「醫療衛生行業涉及到 十多個政府部門，分别致力於實現其各自的機構目標，對於超出自身決策領域的大局認識有限。因為各部門是縱向管理，所以省級和地方也存在這樣的碎片化。」

這類變革難度很大。即使在中央層面的推動也極其緩慢，比如單單就是「三保合一」的政策，搞了快十年還沒完成。

現在，報告中體現出的改革趨勢是中央在衛生體系上要集權（不是上下級的權力變動，而是橫向的權力變動，後面會講到），加強多部門的溝通和協調能力。從上至下去推動體制的改革。

2，另一方面，各個地方政府的試點經驗是非常寶貴的財富。比如安徽的「葯改」、福建的兩票制等等。

小的來說，他是延續中央的改革思路，在細節上慢慢摸索的過程，大的來說，他也是國外先進理念結合中國國情的實踐，對政策彈性進行了測試，對各利益相關者進行了測試。

預計，中央會為地方上的省部級幹部擴大該領域的晉陞空間，過去這條道路主要被GDP佔領，現在隨著政府倡導追求有質量的GDP，在衛生領域做得好的政府官員會獲得更大的提升空間。

第二個問題：我們要往何處去

「提高人民健康水平、為個人和家庭提供更優質的醫療服務及更好的服務體驗、醫療衛生費用個人和政府可以負擔。」

這個問題從兩個層面來回答，1，我們未來的健康生活。2，政府基於經濟上的考慮。

1，作為一個健康人，就是希望不患病，一身輕鬆。患者就是希望療效好、服務方便、無副作用、價格便宜、時間短。

可是人總是會老，也不可能不生病，也基本不存在完全沒有副作用的治療手段或者藥品。藥品、設備等的研發，政府的政策只能加速或者其他作用，對於患者的作用並不是直接的。所以政府最直接的作用，就是管醫療服務行業，直接點說，就是管醫院。

針對醫療服務行業，對患者而言就是更安全！更方便！更便宜：

A、更安全背後涉及人才培養，設備審批，醫院管理等一系列的政策，因為醫療質量的提高首先就是醫生、護士的培養，這需要很長的周期，另一方面，醫院管理水平的提高，特別是質量管理水平。還有，醫院硬體的提高。

B、更方便目前最突出的問題就是「三長一短」，即挂號、候診、收費時間長，看病時間短。未來信息化、實時、數據打通、在線預約、還有藥品配送，上門服務、分級診療都是要努力的方向，政府一方面要引導和支持，一方面要監管。

C、更便宜就是表現在保險上，覆蓋更多的人群，覆蓋更多的疾病，更高的報銷比例，但是這裡羊毛出在羊身上。需要政府在宏觀層面對全民健康進行管理。

2，站在政府的角度，除了要讓民眾更滿意，要從經濟上來考量。

「以人為本的一體化服務模式(PCIC)， 促進中國儘快實現衛生服務提供體系改革的願景目標，使投入的資金產生更大的價值。以人為本的一體化服務模式(PCIC)是一種圍繞居民及其家庭的健康需要組織服務的提供模式。PCIC模式有效運行的基礎是強有力的基層衛生服務體系。在該模式下，通過正式的上下協作的安排、優質數據、供方之間以及醫患之間的信息共享、患者在就醫過程中的積极參与等，基層醫療機構與二、 三級機構實現了服務一體化。PCIC模式需要組建跨學科服務團隊，運用電子醫療工具跟蹤患者的狀況，在提供持續性服務的過程中不斷監測健康結果，不懈關注醫療質量的持續改進。PCIC將治療和預防服務相結合，為患者提供綜合全面的服務體驗，也為醫療機構確立可測量的績效目標。大型二、三級醫院將扮演新的角色，主要負責治療疑難複雜病例，並牽頭開展衛生人才隊伍建設。對醫患雙方行為、醫療服務及其結果的測量、監督和反饋應基於可獲得的、經過核實的最新數據。」

這裡的變革包括三個大的趨勢：醫保控費，防治結合，優化配置。

A、醫保控費是指保險機構要承擔起購買方的責任，除了在處方智能審核，控制用藥量和使用範圍。還要深入到醫療服務環節，比如平均住院日，是否有複發情況。按病種付費、人頭付費、DRGs、總額預付等方式。最後，保險還要在招投標上有話語權，這裡招投標方式很多，總的思路就是滿足患者的需求基礎上，花費更少的錢。

B、慢性病越來越嚴重，防治結合顯得尤為重要，預防就必須要落實到個人，落實到社區，分級診療與守門人制度的建立，還有疾病篩查，健康檢查領域的推廣，數據的互通共享。隨訪制度等等這些都是很可能在各地開花的政策。除此之外，禁煙、環境保護、控制污染、控制酒駕、提倡全民運動，甚至保險對於普通人健康習慣的激勵，都可能出現。

C、優化配置主要措施是分級診療和全科家庭醫生的推廣。至於這裡怎麼簽約，如何屬地管理，報銷比例如何規劃，轉診制度，上下級醫療機構聯動。都是未來要突破的關鍵點。除此之外，日間手術，微創手術等一系列加快病床周轉率的醫療技術會更快速的擴散，第三方體檢與結果互認，藥房託管、配送線下020，第三方隨訪與健康管理，醫生集團等等這些的出現都是在重構過去的醫療服務體系，把過去都在醫院完成的事情，獨立到不同的眾多機構來完成。這些都是未來可能的方向。

第三個問題：如何實施？

「在更大範圍內有效的、可持續的實施改革。形成一個簡易但可以執行的實施框架，至少包括以下四個系統，並要符合中國國情：（i）宏觀實施及（外部）影響系統；（ii）協調及支援系統；（iii）執行及學習系統；以及（iv）監管及評估系統。」

「A、宏觀實施及（外部）影響系統：中央政府須「親自」領導，引導、監督改革的實施。

B、協調和支持系統：強化問責安排，尤其是讓省級和地方政府對結果負責，並支持第一線的改革實踐。

C、執行及學習的系統：建立「轉型學習協作體」（TLCs），改革的實施主要是集中在第一線的醫療衛生機構——包括衛生服務網路、醫院、社區衛生服務中心或鄉鎮衛生院——都必須通過不斷學習、不斷解決問題來加速改革的成功實施。（舉例，公立和民營機構可以攜手建立一個協會致力於實施「以人為本」的一體化衛生服務體系以及開展籌資和機制環境領域的相關改革。）

D、監管及評估系統：建立一個客觀公正的獨立監測評估系統，還可以考慮建立一套監測衛生費用的體系（包括不同層級政府的財政開支，社會保險基金，自付費用等等）。這些績效監測系統可以與學術機構合作完成。」

報告中講的體系，打下了一個基礎，再結合第一個問題，目前就像知道血管的構造，知道了血液的特性。接下來就是流動的方向：

政策傳導的類型有兩種，第一種，中央確定了是一項不錯的政策，因為種種原因推動不了，先選擇幾個地方試點，再慢慢擴大試點。第二種，地方探索了一種模式，吻合中央的改革思路，中央大力宣傳，擴大試點。

這兩點方向不同，能夠處理的矛盾也不同。中央擅長解決上下級跨部門問題，各省擅長解決同級部門協調問題。

為什麼對中國政府的醫療體制改革有信心？

回答完上面三個問題，再回到標題。

錢穆先生在《中國歷代政治得失》中用的一個邏輯：興衰的背後是中央和地方的關係問題。在衛生體制改革這裡，權力快速交替，既能促進創新，又能將好的東西快速推廣實施。

1、在衛生領域，不是中央強地方就弱，地方強中央就弱的問題。因為這裡除了監管權、審批權這些存量權力，還可以通過改革獲得增量權力，比如醫保控費，就是增強了地方與中央的權力。醫療機構的監管更加嚴格和規範，既有利於整個市場環境的優化，又能避免過度市場化走上高額醫療支出的不歸路。

2、在不同的時間上，中央和地方的權力可以發生更迭。創新早期，由地方政府敢做為的領導推動，中央充分理解和授權。創新模式得到驗證之後，中央開始推動更多的試點，促使其他區域完成變革。

3、多點試驗，優勝劣汰。在衛生領域，因為涉及利益面廣，每項政策環環相扣，一次大的變革難度很大，所以，在這個領域，中央會一直支持地方的創新，如果各省領導支持，甚至由市委書記就能推動多部門協作，完成某個小領域的突破。各個省的人口數量並不少，甚至多過好多歐洲國家，快速實驗，能夠比西方更快探索出一條中國的衛生體制改革道路。

4、快速迭代，穩步實施。醫療行業是一個快速學習的行業，很多人有誤解認為醫療行業發展慢，思維僵化。其實恰恰相反，從最基層的醫生、到三甲醫院的院長，到政府部門的官員，時時刻刻在學習新的內容，無論哪個行業的培訓和會議數量，都不可能和醫療行業的規模相提並論。在知識的傳導上，這個行業是出色的。難以推動往往是因為一個政策涉及多方的利益。西方一個60分的政策，投票通過就能實施了，但是在中國一個90分的政策，可能還是推動困難。如果理順傳導機制，逐步試點，會極大的減少改革的阻力。

醫療行業的問題，歡迎各位拍磚，歡迎大家探討。