早期前列腺癌治療的明智抉擇：手術、放療還是積極監視？

前言

近些年，前列腺癌的過度診斷和過度治療的問題引起了越多越多的重視。目前早期（局限期）的前列腺癌患者有三個選項：手術、放療或積極監視。2017年最新版NCCN指南中，對於早期的前列腺癌患者，根據不同情況均有推薦只是積極監視或觀察Observation，無需接受任何的手術治療或放療。但是對於絕大多數已經確診的早期前列腺癌患者來講，選擇只是積極監視或觀察而不治療，帶著癌症生存並不總是一個容易的決定。畢竟對於絕大多數癌症來講，早期診斷早期治療能最大化治癒的機會已經成為了一條黃金法則。為什麼到早期前列腺癌這裡這條原則就不適用了呢？事實上也並不是所有的早期前列腺癌患者都適合只是積極監視或觀察而不接受任何治療，這是很多早期前列腺癌患者不能確定「積極監視/觀察」這一決定是否明智的原因，這也導致極少有早期前列腺癌患者選擇觀察這一選項。

但是早期前列腺癌患者一定要意識到，前列腺癌生長很緩慢的疾病，過度治療不一定會帶來生存上的獲益，反而會帶來一系列的副作用，例如勃起功能障礙、尿失禁和其他的問題。做出明智的選擇非常重要。本文講簡要講述前列腺癌的基本信息，早期前列腺癌患者可能有的選擇，這些選擇都有什麼樣的獲益和副作用，對男性性功能都有什麼影響，以及早期前列腺癌患者做出選擇的一些建議，希望對大家有所幫助。

本文關鍵信息

• 前列腺癌有不同治療方法的選擇—確保你知道所有的選擇
• 前列腺癌治療一直在發展，患者生存一直在提升。
• 選擇適合自己的治療方式。
• 多聽取幾個不同醫生的意見，因為有些醫生可能只會提出他們最了解的治療方案和選擇。
• 在做出決定之前，花點時間了解一下你的治療選擇。沒有必要匆忙做決定。
• 你的配偶或伴侶在你治療選擇中起著非常重要的作用，並且會受到你的選擇的影響。試著開誠布公的溝通彼此的想法和顧慮。
• 前列腺癌患者和其他人一樣擁有完整的一生是非常有可能的。

前列腺癌過度診斷和過度治療的潛在危害

前列腺癌的過度診斷：

2012年，Bret等人通過對比美國各個縣PSA測試率、前列腺活檢率和新治療前列腺癌患者和死於前列腺癌的人數，研究評估了前列腺特PSA檢測的影響。對美國1067個縣的分析顯示，PSA檢測率與男性接受前列腺癌治療率和前列腺癌死亡率之間有顯著的關係（P< 001），但與其他原因的死亡率沒有關係。在1997，每100000名接受PSA測試的男性中，額外有4894人接受了前列腺活檢，額外有1597名男性在997年接受了前列腺癌治療。按年齡和種族分層分析得出相似的結果。因此PSA檢測與前列腺癌死亡率適度下降，以及過度診斷和過度治療的前列腺癌患者數量大幅度增加有關。其結果歐洲隨機前瞻性試驗結果相似。

前列腺癌的過度治療：

2017年7月13日，來自明尼蘇達大學的Timothy Wilt等人，在頂級醫學雜誌新英格蘭雜誌上發表了對早期前列腺癌患者近20年隨訪的結果《Follow-up of Prostatectomy versus Observation for Early ProstateCancer》（早期前列腺癌，前列腺切除術與觀察的隨訪）。在19.5年（中位時間12.7年）的隨訪時間中，Timothy Wilt等人發現在局限期前列腺癌，接受前列腺切除術和僅接受觀察的男性，死亡率沒有顯著差異。但是接受前列腺切除術的患者，術後尿失禁、勃起功能障礙和性功能障礙的發生比例均高於僅接受觀察的患者。日常生活中疾病相關或治療相關的限制，手術患者也比觀察患者要高。

接受手術的患者和僅觀察的患者，死亡率無顯著差異。

接受手術的患者，發生勃起功能障礙、尿失禁等的比例遠高於僅觀察的患者。

如何進行早期前列腺癌的治療選擇？

積極監測（觀察）

積極監視是密切關注癌症可能正在生長或改變的跡象。你不必馬上做出治療的決定。你將需要頻繁的看醫生並接受檢查，例如指腸指診，PSA測試和活檢。如果這些測試表明你的癌症正在生長或改變，你可能需要接受放療或外科手術來治療癌症。你也可以改變主意，決定隨時接受治療。

早期前列腺癌的男性可以使用積極監測，因為前列腺癌的發展常常如此緩慢，以至於在一個人的一生中不會引起問題。對一些男性來說，積極監視可能是避免副作用和治療費用而不縮短壽命的一種方法。

外科手術

對於那些身體狀況良好的早期前列腺癌患者，手術是一種治療選擇。切除前列腺的手術稱為前列腺切除術。前列腺癌有不同的手術方式。他們包括開放性前列腺切除術、腹腔鏡手術和經會陰前列腺切除術等。

放療

這種療法使用高劑量的輻射能來治療癌症。對於早期前列腺癌患者，放射治療是一個不錯的選擇。它也是治療老年男性或其他健康問題的最好方法。放療也有不同類型，例如外照射（三維適形、調強放療和質子放療等）和近距離放療。

積極監視/觀察、手術和放療是早期前列腺癌患者的標準治療選擇。每個選擇都有益處和風險。治療的選擇取決於許多因素：

• 前列腺癌危險情況。醫生根據你的癌症信息，把前列腺癌危險級別進行分類。

?低風險前列腺癌不太可能生長或擴散多年。

?中風險前列腺癌數年內不太可能生長或擴散。

?高風險前列腺癌可能在幾年內生長或擴散。

• 前列腺癌以外的健康問題。心臟病、糖尿病或其他疾病可能影響你的治療方案。
• 是否已經接受過前列腺肥大手術。如果你做過前列腺手術，這可能會影響你的治療選擇。
• 年齡。不同治療方法的益處和風險可能隨年齡而變化。
• 可供選擇的治療類型。你所在地區的專家和治療類型的技能和經驗可能會有所不同。你需要問一些棘手的問題，以確保你得到最好的治療。
• 考慮你最看重的事情。你獨特的生活經歷塑造了你對待前列腺癌的感受和想法。記住對你重要的事情將有助於指導你的決定。許多人可能會問他們的醫生：「如果你是我，你會怎麼做？」但醫生不是你，他們的個人價值觀可能與你的不同。這裡有一些事情需要考慮：

?你如何看待為你提供的不同治療選擇的好處和風險？

?你能應付癌症一直在你體內這一事實嗎？

?知道可能有副作用時，你是否願意接受治療來消除或縮小癌症，？

?你認識其他患有前列腺癌的男性嗎？如果是這樣，他們的經歷可能會幫助你做出決定。

• 配偶或伴侶。即使治療的選擇是你的，讓你的配偶、伴侶或其他愛人來幫助你理清對你和你的家人最重要的東西

前列腺癌早期治療選擇：哪個選擇適合我？

各項選擇適用範圍（點擊查看圖片）

各項選擇的收益和副作用對比

各項選擇的收益和副作用對比（點擊查看圖片）：

治療和觀察隨訪的費用也是一項需要考量的指標，列舉部分欄目收費，基本都在醫保覆蓋的範圍之內：

• 手術：約3萬左右
• 放療：約3萬左右
• PSA檢查：一次幾十元
• 前列腺活檢：一次幾百

這些選擇都將如何影響我的性生活？

積極監視和觀察：

• 不影響你的性生活

手術治療：

• 手術切除前列腺可導致勃起功能障礙。諮詢醫生，是否可以採用保留神經的手術來限制對控制勃起的神經損傷。藥物和設備可能有助於男性勃起功能障礙。
• 前列腺切除後，你的性高潮可能是「干」的，這意味著你的精液將很少或沒有。如果你將來想要孩子，你需要在手術前儲備精子，將精子冷凍放在精子銀行以備將來使用

放療：

• 和接受手術治療一樣，你也會出現勃起功能障礙的問題。但是，這些問題將在治療後3到5年內發生，而不是像手術後馬上發生。你的年齡和健康也會影響你可能患有勃起功能障礙的問題

其他相關說明

在進行積極監視時應以什麼樣的頻率接受檢查，並非所有專家都達成了共識。關於如果患者情況發生了改變，最好什麼時候開始治療，專家之間也有爭議。

到目前為止，還沒有大規模的研究將積極監測與手術或放療等治療方法進行比較。對適合積極監視的患者的一些早期研究表明，只有大約1/3的男性需要接受放射治療或手術治療。

因為存在著極大的個體差異，每個人做出選擇的個人價值觀也不盡相同，上述所有意見僅供參考。最終方案請和家屬（尤其是配偶）以及醫生詳細溝通後實施。

其他相關信息：

前列腺癌的診斷、分期及風險級別

參考資料：

Bret T. Howrey et al, The Impact of PSAScreening on Prostate Cancer Mortality and Over diagnosis of Prostate Cancer inthe United States，JGerontol A Biol Sci Med Sci doi:10.1093/gerona/gls135

Wilt T J, Jones K M, Barry M J, et al. Follow-up of Prostatectomy versus Observation for Early Prostate Cancer[J]. New England Journal of Medicine, 2017, 377(2): 132-142.

http://www.NCCN.org

http://www.cancer.org

http://www.cancer.gov

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