我們該如何做結直腸癌篩查？

2009年開始，中國衛生部啟動了國家層面的腫瘤傳報註冊項目，至2012年6月，共有104個腫瘤傳報單位向衛生部傳報了2009年的惡性腫瘤發病數據，共覆蓋人口達到2億。2009年中國主要惡性腫瘤的發病情況發表在2013年《Chinese Journal of Cancer》雜誌上，這是迄今為止報道的最全面的關於中國惡性腫瘤相關發病情況的數據。根據這個數據，2009年，中國每10萬人新增29.44人患結直腸癌，居中國癌症病種發病率第3位。

（中國腫瘤患病情況）

值得警惕的是，中國人的結直腸癌發病率在較快速增加。因此，2017年的今天可以估測到比2009年的「29/10萬」要高不少。導致直腸癌發病率高升的主要原因是生活方式所致。這點我將會在下一篇《結直腸癌的預防干預》里討論。今天主要討論結直腸癌的篩查。

為什麼要做結直腸癌篩查？因為早期發現的結直腸癌跟出現癥狀後的結直腸癌預後完全不同。早期結直腸癌90%以上可以治癒，且生活質量較好。而有遠處轉移的晚期結直腸癌5年生存率卻只有12%，而且往往糞便不再像普通人一樣排出，生活質量大大下降。

（結直腸癌演變過程）

通過篩查早期發現結直腸癌有極大好處。但這存在一定風險。比如，目前早期篩查往往需要用結直腸鏡。「禁食+人造腹瀉」排空腸子等等帶來諸多生活不便。甚至也可能存在禁食腹瀉誘發冠心病、猝死風險。因此，我們需要嚴格的臨床對照試驗來證實：篩查能改善整個人群的壽命、生存質量。而不是想當然的認為「癌症篩查對大家有益」。當然，現在已有多個臨床對照試驗證實，篩查能降低人群死亡率！那麼我們就開始做結直腸癌篩查吧。

很顯然，結直腸癌篩查不宜全人群做。對不太可能罹患結直腸癌的人做篩查，這大大增加「篩查副反應數和成本」，而不能從篩查里獲得收益。因此，篩查的第一步是區分不同風險人群。

目前的研究共識認為，導致結直腸癌高危的情況有很多。比如缺乏運動、肥胖等。但可能改變結直腸癌篩查策略的有如下6種情況。

• 1，遺傳性結直腸癌高風險人群，包括如下綜合征：①，家族性腺瘤性息肉病（包括其變異型Gardner綜合征、Turcot綜合征和衰減型FAP）；②，MUTYH相關性息肉病；③，Lynch綜合征；④，Peutz-Jeghers綜合征和幼年性息肉病；⑤，散發性CRC或腺瘤性息肉的個人史或家族史。
• 2，炎性腸病：由於炎性腸病的內鏡改變，他們的內鏡下結直腸癌篩查尤為特殊。
• 3，腹部放療史人群：接受過腹部放療的兒童期惡性腫瘤成年倖存者發生胃腸腫瘤的風險明顯增高。
• 4，肢端肥大症患者。
• 5，腎移植者。
• 6，感染HIV病毒者。

（肥胖增加結直腸癌風險）

這6種人群有著各自不同的篩查特定起始年齡、篩查間隔時間、篩查方法等。考慮到篇幅問題，因此今天不討論上述「高危人群」的結直腸癌篩查，而討論「一般風險」人群。對於「高危人群」的結直腸癌篩查將單獨討論。

「一般風險」人群而言，根據中國的「結直腸癌篩查共識」，在50歲開始結直腸癌篩查，篩查持續到75歲。更早年齡的篩查沒有幫助，同時一般對75歲後亦不主張繼續篩查。當然即便到了50歲，我們仍需要進一步做「風險度分層」！

（分數高意味著結直腸癌風險高）

基於目前的指南、研究等，我個人傾向於這樣的策略。

• 1，那些「3-6分」的屬於「一般風險」人群里的高風險度。他們應該直接行結直腸鏡檢查。對於結直腸鏡檢查未發現任何異常的，則間隔10年複查結直腸鏡。在間隔期間，每年複查「免疫法大便隱血檢查」+「血清septin9基因檢查（第二代）」+「大便多靶點DNA檢查（第二代）」。間隔期間「大便+血清」如有異常則應該立即複查結直腸鏡。如結直腸鏡檢查發現異常，則根據結直腸鏡檢查和治療結果決定下一步診療策略。
• 2，而「2分以內」 的人屬於「一般風險」人群里的低風險度。建議每年行「免疫法大便隱血檢查」+「血清septin9基因檢查（第二代）」+「大便多靶點DNA檢查（第二代）」。如果有任何一個異常，則繼而行結直腸鏡檢查。

在這裡需就檢查方法做一些說明。

一，為什麼是免疫法測大便隱血？

大便隱血是很常規的檢驗。目前普遍分為兩大類檢驗方法，即：①，愈創木脂；②，免疫法。

愈創木脂較為經典。其原理是大便里的血紅蛋白可通過「過氧化酶反應」而使愈創木酚浸漬過的試紙變藍。但是該方法存在很多缺陷。首先是敏感性比較低。很多大便里已經有血紅蛋白，但愈創木脂法測出陰性結果。飲食的干擾是可能因素，比如大劑量的維生素C可引起假陰性結果。其次，也經常出現假陽性結果。比如，明明腸道無血紅蛋白，而當攝入大量紅肉和膳食性過氧化酶(例如蕪菁和蘿蔔)則出現假的隱血陽性。

免疫法是可以直接檢測血紅蛋白。尤其是在下消化道少量出血時也可以檢測到。該方法甚至可以規避胃出血的干擾。因為胃出血的血紅蛋白在小腸會被消化變成鐵蛋白。而愈創木脂仍會檢測陽性。必須提醒的是，少數免疫法測定大便隱血時是聯合檢測血紅蛋白、鐵蛋白。那麼就不能規避胃出血的干擾。

綜上述，目前結直腸癌篩查的大便隱血檢測時強調使用免疫法測定。且應該是連續3次的大便測定。

（大便隱血可提示腸癌）

二，結直腸鏡檢查的細節

早期結直腸癌在內鏡下的表現並沒有那麼特別。為結直腸鏡篩查的療效，應該做到如下要求：

1，腸道足夠清潔。腸道里殘留大便會影響結直腸鏡檢查效果。腸道清潔度的波士頓量表顯示，5分及以上則40%的腺瘤被檢出；而低於5分則只有不到24%的腺瘤被檢出。

2，內鏡醫生有足夠的水平、經驗。很顯然，內鏡醫生的操作技能很大程度影響結果。歐美研究證實，一個內鏡醫生面對50歲以上一般風險人群而言，腺瘤檢出率（ADR）至少大於20%，男性大於25%，女性大於15%。ADR偏低的內鏡醫生會讓他的病人罹患結直腸癌風險增加！而當內鏡醫生的ADR大於33.5%時，他的病人結直腸癌風險是最低的。不過，需提醒的是這是歐美數據，中國醫生的ADR是否要達到該水平？還沒研究證實。

3，內鏡醫生操作規範。結直腸鏡應插到盲腸、結直腸鏡退鏡時間至少超6分鐘。有研究證實，內鏡未能插到盲腸則漏診概率高。而內鏡醫生一般是在退內鏡時觀察腸道狀況。如果退鏡時間少於6分鐘，則觀察時間不夠而容易漏診。一般認為，退鏡時間在9分鐘以上時漏診率是最低的。

4，選擇恰當的內鏡等非常重要。普通白光內鏡比較便宜，但對於早期偏平型的腺瘤、結直腸癌不能很好識別。電子染色內鏡等等可以幫助醫生更好辨別。

（規範的結直腸鏡檢查很重要）

總之，規範的結直腸癌篩查能改善預後、造福社會！