您真的理解「早期治療」策略的含義嗎？

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一直以來，何時啟動抗逆轉錄病毒治療是政策制定者和研究員爭論的話題。贊成儘早治療的人稱為，早期治療減少HIV對免疫系統的長期損害。反對者認為，沒有證據表明當感染者的CD4低於500cells/mL時才開始治療會對壽命有任何實際價值的影響。

直到2015年，一項著名的SMART研究破解了這場爭論，該研究尚未完全結束就已經終止了，為什麼？因為研究者已經獲得充分的數據證實，無論CD4計數水平如何，儘早治療的患者比延遲治療可減少53%的嚴重疾病。

隨後，全世界的科學家和政策制定者都開炸了，全球各指南又紛紛被修改。

1、到底為什麼要儘早治療？

也許您早就聽過關於早期治療的各種獲益，延長壽命、減少併發症、降低傳染性等。其實這所有的獲益都離不開下面的根本原因。

人體只要一出現任何感染，身體就會在感染物（如HIV病毒）的存在下出現炎症反應，這是人體抵禦感染自我保護的方式。

不幸的是，艾滋病是一種慢性疾病，體內的HIV病毒一直持續地潛伏存在，使得我們的身體持續地出現低度的炎症反應，這種反應非常輕微，早期一般沒有任何不適感，但是卻引起了細胞層面的過早老化，稱為「過早衰老（早衰）」或慢性炎症。因此，艾滋病毒感染者的心臟病和癌症發生率比非感染者高，發生時間平均提早15年。如果不馬上治療，持續性炎症就會對身體的細胞和組織造成不可彌補無法逆轉的損害。

2、既然儘早治療那麼重要，為何還有人延遲治療？

2012年，根據美國疾病預防控制中心（CDC）的數據，在902,000名被確診感染HIV的患者中，僅有363,000人積極地進行儘早啟動抗逆轉錄病毒治療。

2013年，蘇黎世大學醫院進行的一項研究表明，不願意啟動早期治療不僅是患者的問題，還可以延伸到醫生身上。該研究在歐洲和澳大利亞的34個地點調查了被診斷感染HIV並已開始治療至少180天的患者。這些患者中有67%是1-4年前被確診的，28%的已被確診五年以上。而在受訪的醫生中，78%的醫生在治療艾滋病毒方面已有五年以上的經驗，90%的醫生已經治療過至少50名感染者。調查結果顯示，只有51%的患者在CD4低於500cell/mL時就啟動了治療，只有16%的患者明白早期治療的獲益更大。沒有早期治療的主要原因是，「缺乏疾病癥狀」或「依靠自己的身體狀況來告訴我什麼時候開始」的態度。

而在我國，情況也非常相似。來自「沒準備好」的依從性顧慮是影響早期治療的最大障礙。這些數據突出強調不僅僅是一般不願意的問題。事實上，還可能反映出人們對指導方針和指南向前不斷更改發展的持續懷疑態度，也許人們需要時間接納，只有在幾年後才能揭曉答案。

我國早期治療的「兩思路策略」
我國的一些專家對於無癥狀的早期發現者的治療時機，曾經提出過兩思路的策略，拉米醫生非常贊同：
1.對於年齡較大、文化程度低或接受能力差的感染者，採取「先依從性教育後適時治療」的策略。因為此時依從性問題的獲益可能遠大於早期治療的獲益。
2.對於文化程度較高或接受能力高的感染者，開啟「儘早治療」的綠色通道。因為早期治療的獲益和依從性問題都能同時解決。

3、來自精英控制者的糾結和啟示

世界上有這麼一群幸運的患者，多年沒有服藥治療卻能抵抗HIV瘋狂的複製。然而，平均每200名HIV感染者中最多只有1人，這種特殊的能力使其成為艾滋病研究的焦點。

他們是誰？
Elite Controlers（EC），精英控制者，病毒學定義：
血清學陽性已超過8-10年；

血漿病毒載量低於400或500copies/mL
沒有進行抗病毒治療；
沒有發展為艾滋病期；
HIV-1 long-term nonprogressors（LTNPs）， HIV-1長期感染無進展者，臨床上定義為：
血清學陽性已超過7-8年；
CD4細胞計數水平正常（＞500/mm3）；
沒有進行抗病毒治療；
沒有發展為艾滋病期；

他們真的是幸運兒嗎？

雖然許多EC能夠緩解十年或更長時間的疾病進展，但越來越多的證據表明，他們可能無法無限期地這樣「幸運著」。與此同時，新的研究提示，EC在未來可能會有一定的代價，比起主動開展早期治療的普通感染者會經歷更差。

約翰霍普金斯大學醫學院的研究人員於2005至2011年間在美國11家診所納入了23,461名HIV感染者，其中149人被認定EC（0.64%），連續三次檢測不到病載，至少一年沒有接受ART，平均CD4為788；其餘的感染者為至少接受ART一年以上的普通感染者，平均CD4為500以上。六年的研究顯示，EC的住院率是普通感染者的兩倍（22.3次/100例VS. 10.5次/100例），此外檢測不到病載的普通感染者，其住院率的情況比EC明顯更樂觀。心血管疾病（CVD）和精神問題是EC人群中最為關注的兩個問題。事實上，即使與病毒載量超過1000的普通感染者相比，EC的CVD住院率是其三倍；同樣，ECs在同一時期的精神科入院率增加了四倍。

為什麼會這樣？

HIV長期感染的持續慢性炎症會增加各類合併症如CVD和其他非艾滋病相關疾病（包括糖尿病和癌症）的風險。炎症蛋白質肯定是感染者過早出現血管硬化和動脈狹窄（動脈粥樣硬化）的關鍵原因之一，而HIV在腦中的早期浸潤會對中樞神經系統產生不利影響。這表明，慢性炎症的進展實際上可能會從長遠來看產生更大的後果，包括EC人群。

當然也有其他影響健康的因素，根據研究，EC人群對疾病的監測和關注度遠遠低於普通感染者，也許他們在艾滋病方面的關注尚且較好，但往往會忽視非艾滋病相關併發症，包括旨在降低風險的預防措施（如戒煙，脂質篩查等）。

雖然EC仍然是艾滋病研究的核心，包括對疫苗開發和「功能性治療」的啟發，但未經治療而對疾病的長期影響可能最終使預期計劃失效。正如我們非常熟悉的「柏林病人」，那位世界上首先被治癒了的患者，但如果因為非HIV感染或非艾滋病相關的併發症而導致其過早患病甚至死亡呢？

我們一直渴望不再服藥，恐懼依從性的問題，甚至羨慕精英控制者的幸運。但直到科學家越來越清楚地了解精英控制者的長期健康問題，我們可能需要退後一步地思考，更多地關注與炎症和HIV免疫激活相關的問題，才能從內心深處理解和確信早期治療策略的意義。

部分參考資料

1.Reasonsfor Not Starting Antiretroviral Therapy: A Multinational Survey among Patientsand their Physicians.EACS，Brussels, Belgium; October 16-19, 2013; Abstract PS11/1.

2.J Infect Dis. 2015 Jun 1;211(11):1692-702.

3.PLoS One. 2014 Jan 28;9(1):e86719.

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