獲得病毒抑制是治療成功的第一步。一般情況下，啟動抗逆轉錄病毒治療約一年，大部分患者都能獲得病毒學抑制（病毒載量檢測不到）。

然而，有部分患者非常不幸，雖然依從性達100%，卻還是能夠檢測到病毒載量。或許患者的病載之前已獲得病毒抑制，但可能在治療後卻反彈並難以再獲得病毒抑制。這一直是困擾臨床醫生的難題。

1、低水平病毒血症（VLL）

持續出現HIV RNA低於200 copies/ml。

在VLL中，發生率最高的為一過性病毒血症：70%-82%。這種現象醫學上稱為「blips」，即病毒暫時性增加。

2、非常低水平的病毒學血症（VLLV）

HIV RNA持續出現低於50copies/ml檢測下限的可檢測水平（＜40或＜20 copies/ml）

3、病毒學反彈和失敗

《國家免費艾滋病抗病毒藥物治療手冊》第4版的定義：

病毒反彈：病毒曾經被完全抑制，但目前可以檢測到HIV RNA＞400copies/ml；

病毒學失敗：接受抗病毒治療24周後，連續兩次血漿HIV RNA＞400copies/ml；

但其他地區的判斷標準各不一

危害的相關研究

可能的原因分析

1.患者因素：服藥依從性、對藥物的吸收能力、藥物對進食的要求（後兩者也許能解析部分依從性達100%的患者卻仍無法獲得病毒抑制）。

2.藥物因素：藥物之間、藥物與食物之間的相互作用。

3.病毒因素：最近感染的細胞的間歇性激活情況，在HIV「避難所」的複製情況，HIV突變等。

4.實驗因素：收集血漿的試管因素、檢測儀器的精確度等。

HIV避難所：身體有些區域可阻礙抗逆轉錄病毒藥物和HIV自由移動，某些藥物不大容易進入，因此病毒載量在這些「避難所」會有所差異。這些區域包括：生殖道、腦脊髓液以及大腦。

LLV的管理建議參考（2016DHHS）

1、當病毒載量在檢測下限至200copies/ml之間

1.確認不是一過性病毒血症；

2.評估患者依從性，包括確認耐葯情況；

3.考慮藥物之間的相互作用（注意包括非處方藥物在內的所有藥物）以及藥物與食物的相互作用；

4.每3個月監測一次病毒載量。

2、當病毒載量在200至1000copies/ml之間

1.確認不是一過性病毒血症；

2.評估患者依從性、藥物之間的相互作用（注意包括非處方藥物在內的所有藥物）以及藥物與食物的相互作用；

3.持續性病毒血症與病毒治療失敗有關，可借用耐葯試驗指導更換的方案；

4.若未檢測到耐葯問題，則考慮依從性問題，重新評估藥物耐受性；

5.若檢測到耐葯問題，則換藥。

病毒學失敗的管理（2016 EACS）

當病載高於50 copies/ml但低於500-1000copies/ml時

1.重估依從性

2.監測隨後1-2個月的HIV病載

3.如果不能做基因分型，可考慮根據以往治療方案和耐葯史情況來更換治療方案

當病載確認高於500copies/ml時

1.根據耐葯檢測結果來盡量更換藥物方案；

2.若未檢測到耐葯問題，則重估依從性，進行藥物監測；

3.若檢測到耐葯問題，根據藥物史來更換病毒抑制的方案（建議多學科專家討論）

4.新方案的目標：6個月內使病載低於50copies/ml

最近有新研究指出，如果在啟動治療後9個月內就能獲得病毒學抑制，則未來7年的病毒反彈率下降。這或許對預防病毒反彈有啟示。

為探索感染者在啟動抗逆轉錄病毒治療（ART）後首次出現病毒反彈的問題以及評估相關因素，倫敦大學近期有一項已發表在《柳葉刀》雜誌的研究指出，感染者在啟動ART後9個月內病毒載量達到檢測不到的水平時，則隨後的7年內發生病毒學反彈（定義為病載高於200copies/mL）的風險有下降趨勢，從第7年開始平均每年下降3%。當感染者堅持規範的長期治療後，病毒反彈率明顯下降。治療第一年，病毒反彈率為12.6%；治療第10-15年，每年的病毒反彈率下降到約2.5%。年齡增長和首次啟動治療的藥物方案與較低的病毒反彈率有關。

（點擊下載研究原文Lancet HIV. 2017 May 4）

推薦閱讀：