痛風---------王者之病！

痛風（Gout） 曾被視為王者之病。因為在古代只有那些帝王、貴族將相才有痛風。而且該病首次發作時往往疼痛劇烈。很多征戰沙場血染戰袍而不變色的勇士，在面對痛風時還是會因為劇痛而難受流淚。

「痛風」可能是因為戲劇性的突然發作，累及多個關節，猶如「風」一般難以捉摸，從而得名如此。不過也有人說這個名字或許當年並不僅僅是指代痛風，也可能包括其他風濕疾病。不過英文Gout則肯定是指今天的「痛風」。

在古西醫時代，希波克拉底眼裡，男性沉溺與性愛則容易罹患「痛風」，相反的是女性要絕經後才得，而被閹割的宦官則不得痛風。他據此現象而認為這是淫穢之禍。

今天對痛風的認識要到18世紀後期開始。1776年Scheele闡明了痛風病人的腎結石由尿酸所組成，數年後Woolaston從痛風石中分離出尿酸，因而把臨床病理歸因於尿酸。1856年Garrod提出高尿酸血症、尿酸單鈉結晶和痛風之間的因果關係，並據此提出用尿酸測定為診斷痛風的標誌性實驗室檢查。但對此仍有人有所懷疑，此後Freudweiler於1899年證實了注射痛風石性物質可引起炎症，進一步支持痛風是尿酸單鈉結晶沉積病這一觀點的可信度。1961年，採用補償偏振光學顯微鏡，在急性痛風性關節炎患者的滑液中發現尿酸單鈉結晶，隨後不久Faires和McCarty將尿酸鹽晶體注射進自己膝關節誘發痛風。從此，痛風跟尿酸鹽結晶體的因果關係不再有任何疑問。

（尿酸鹽結晶體）

多數的哺乳動物的血尿酸濃度只有30umol/L到120umol/L。但，人類跟其他靈長類的動物的血尿酸一般到240umol/L到360umol/L。現在的研究認為，人類跟其他靈長類動物在進化過程里經歷了多次相關基因突變。先是丟失抗壞血酸素（維生素C）的製造能力，為了彌補抗壞血酸素的缺失而升高了血尿酸。據說也因為高血尿酸而促進了類人猿的智力進化。不過這個說法也遭到了不少人反駁。另有一些學者認為是因為「類人猿的低血壓危機」時代所致。我們知道不刻意添加食鹽的素食容易導致血壓偏低。這種偏低血壓不利於保持直立體位。而較高血尿酸可以讓血壓相對偏高，從而避免了直立體位時的過度偏低血壓風險。實際上血尿酸除了維持血壓外，還有對抗神經系統疾病的好處。血尿酸可能對痴呆、多發性硬化、帕金森病、亨廷頓病是有好處的。

血尿酸過度偏低不好，但血尿酸偏高就好嗎？就如血尿酸高帶來血壓增高一樣，血尿酸高也可能帶來病理性的高血壓。不但如此，高尿酸帶來腎臟的損傷、心腦血管的硬化損傷、糖尿病的高危等等。因此，降低尿酸的目的不僅僅是為了預防痛風，降低尿酸的目的是為了保證身體健康。不過血尿酸作為身體重要成分，不宜過低。即不高也不低，中庸為宜。

（多個痛風石的手）

尿酸是嘌呤的代謝產物，主要是腎臟排泄；胃腸道也可以排泄部分尿酸。導致血尿酸增高的原因有：

1，原發性產生尿酸過多。目前已知有兩大類基因缺陷導致血尿酸產生過多。一個是磷酸核糖焦磷酸（Phosphoribosyl pyrophosphate，PRPP)合成酶的過度激活；另一是次黃嘌呤/鳥嘌呤磷酸核糖轉移酶（Hypoxanthine-guanine phosphoribosyltransferase,HGPRT)缺陷。HGPRT有完全失活的Lesch-Nyhan綜合征，以及部分缺乏的Kelley-Seegmiller綜合征。當然除此之外，還有一些先天代謝缺陷帶來尿酸產生過多。

2，繼發性產生尿酸過多。像溶血性貧血、多發性骨髓瘤、糖原累積病等等。銀屑病是否增加血尿酸水平還有爭議，但多數學者支持這個看法，類似的有結節病等。實際上高ATP消耗/降解可以導致繼發性的嘌呤產生增加。這是劇烈運動/癲癇持續狀態等等誘發血尿酸增加的其中一個原因。

3，原發性尿酸排泄低下。在歐洲白種人，超10%的痛風病理是因為尿酸轉運體ABCG2缺陷引起的。而排泄尿酸的通道蛋白有多個，任何一個蛋白或者多個蛋白缺陷異常都可以帶來排尿酸能力下降。一些少見的排尿酸通道蛋白缺陷不但帶來高尿酸，還帶來了腎功能不全，比如家族性幼年高尿酸血症（family with juvenile hyperuricemic nephropathy,FJHN）

4，繼發性尿酸排泄低下。年齡和性別會帶來排尿酸能力的差異，年青人排尿酸能力普遍較好，而隨著年齡增大，人排尿酸能力有所下降，這點或許是整個腎功能下降的一部分。雄激素也不利於排尿酸，這可以解釋女性絕經前不容易罹患痛風，也可以解釋宦官為什麼不得痛風。像人代謝產物的血乳酸、羥丁酸等等可以抑制腎臟的尿酸排泄。由此可以發現，高強度運動可以增加血尿酸產生，同時也抑制了血尿酸的腎臟排泄，從而升高了血尿酸。

飲食對血尿酸有一定影響。儘管多數人無論食物里的嘌呤含量高低都不會帶來很高的血尿酸，但部分人的飲食對他自身血尿酸濃度會帶來較大的干擾。這或許跟自身尿酸代謝體質有關。比如年齡偏大後尿酸排泄能力下降---尤其是如果自身腎臟排泄尿酸的通道蛋白有問題的話。

除了高嘌呤的「肉湯/魚湯/啤酒」會導致部分人高尿酸外，一些並非高嘌呤的食品也在影響血尿酸。例如果糖、酒精等。果糖代謝時本身可以增加尿酸的生成，同時果糖也是尿酸排泄某一個通道蛋白的抑製劑。因此高果糖還會抑制尿酸排泄。對比的是，葡萄糖和半乳糖卻不增加血尿酸。類似的是酒精。酒精本身增加尿酸生成，也同時引發的高乳酸、羥丁酸等也抑制了尿酸排泄。只是相對大劑量飲酒才能看到血乳酸和羥丁酸增加。鉛中毒也是很明確的引發高尿酸和痛風的環境因素。而像櫻桃、牛奶等食物可以降低血尿酸。咖啡則很獨特，間斷飲用咖啡增高血尿酸，但規律規律喝咖啡的人血尿酸反而偏低，不但尿酸降低，痛風發作概率也降低。這種奇特現象的原因還不清楚。

（典型痛風發作特徵：關節處紅腫熱痛）

必須提醒的是，高血尿酸的人未必一定會得痛風。在高血尿酸外肯定存在一些因素促發了痛風發作。現在已很肯定的是創傷可以在高尿酸血症患者身上誘發痛風。不過具體機制還不夠清晰。目前對尿酸鹽結晶是如何誘發痛風發作的研究正如火如荼，學者們提出了各種學說來解釋。有研究認為遊離脂肪酸協同參與，但多數研究並不支持這個說法。

目前對痛風的診治的核心還是降低血尿酸。通過降低血尿酸來減少關節等組織的尿酸鹽結晶，從而達到預防痛風發作的目的。同時也可以通過降低血尿酸來保護心腦血管、腎臟。