病毒、關節炎與紅斑狼瘡（上）

很多病毒都可以引起關節炎，即出現典型的「炎性關節病」：關節腫脹、關節處皮膚溫度增高、有壓痛、早晨起來關節僵硬、關節活動後癥狀緩解……由於其表現形式很容易誤導病人和醫生以為存在「類風濕關節炎」或「系統性紅斑狼瘡」。不但如此，對於罹患「系統性紅斑狼瘡」、「類風濕關節炎」等疾病的病友來說，出現關節癥狀反彈時也需要鑒別到底是疾病所致，還是病毒感染所致。如果是病毒感染導致的癥狀而被誤診為「狼瘡/類風濕關節炎」疾病活動增強，那伴隨而來的加量「激素和免疫抑製劑」可能會讓病情失控，甚至讓病人死亡。

那麼我們就一個個病毒來討論。

一，乙肝病毒（hepatitis B ，HBV）

10%-25%的HBV患者出現關節炎。關節炎通常在疾病前驅期出現。關節炎癥狀出現時可能還沒有肝炎的其他臨床表現。女性的發病率高於男性。手關節和膝關節最常受累，腕關節、踝關節、肘關節、肩關節和其他大關節也可受累，且晨僵常見。總的來看，關節炎的特徵有：對稱性、遊走性，並可以隨時間推移而累及關節數量逐漸增加。病程一般持續數日到數周，通常隨著黃疸出現而消退。

HBV相關性關節炎常往往同時伴發皮膚癥狀。乙肝導致的皮膚癥狀有：累及下肢的蕁麻疹和斑丘疹。當然也可以有其它皮膚癥狀。

急性乙型肝炎相關性關節炎患者可能會出現肝功能檢查結果異常、補體水平短暫性下降和循環免疫複合物水平升高。慢性HBV感染個體的關節炎可能持續更長時間，且可能存在免疫複合物介導疾病的其他實驗室和臨床表現。包括如結節性多動脈炎、腎小球腎炎和原發性混合型冷球蛋白血症綜合征。如果出現結節性多動脈炎、腎小球腎炎或者冷球蛋白血症，其診療將變得更複雜。但總的概率偏低，所以在這裡就不多說了。

總的來說，乙肝相關的關節疾病總呈現出自限性，沒有進展至慢性關節炎或出現關節損傷證據的證據。

二，丙肝病毒（Hepatitis C，HCV）

在2%-20%的HCV患者中發現了關節炎。2/3病例的關節炎呈現出短暫性類風濕樣特徵（多個小關節的關節炎樣表現），而其餘1/3是寡關節炎。HCV導致的關節炎可以很好的模擬類風濕關節炎，因此醫生如想早期診斷類風濕關節炎則必須排除HCV。

相當數量的HCV感染患者表現出對病毒產物的抗體應答從而導致形成循環免疫複合物。這些免疫複合物隨後可能會沉積在組織里，從而誘發原發性混合型冷球蛋白血症。HCV是相對常見的導致冷球蛋白血症的病因。混合型冷球蛋白血症的臨床癥狀有：關節炎、腎小球腎炎、血管炎癥狀。其血管炎性的典型癥狀有肢體麻木、腹痛、頭痛等等。混合型冷球蛋白血症是一個複雜的話題，在這裡就不過多討論。

三，風疹病毒

風疹病毒是披膜病毒成員之一，披膜病毒包括2個屬的小包膜RNA病毒：甲病毒屬和風疹病毒屬。風風疹病毒是風疹病毒屬的唯一成員。

風疹的潛伏期通常為14-18日(範圍為12-23日)。風疹通過吸入傳染性大顆粒氣溶膠而感染，因此，密切長時間接觸被感染者會增加感染機會。病毒最初在鼻咽部細胞和區域淋巴結複製。感染後5-7日出現病毒血症，病毒經血液播散全身。在此期間，從咽部和血液中可分離出病毒，有時隨後可從許多其他部位分離出病毒，包括滑液、尿液、支氣管肺泡灌洗液及腦脊液。被感染個體在出現明顯臨床癥狀前1-2周即可排出病毒，有潛在傳染性。多數感染者並無癥狀，因此，那些有癥狀的感染者很難找到具體的感染源頭。

疹病毒感染的典型表現為急性斑丘疹伴累及耳後、頸後和枕下淋巴結的顯著淋巴結腫大。皮疹為淺粉色，開始為面部斑丘疹，並擴散至累及軀幹、手部和足部，但不累及手掌和足底。

（風疹皮膚表現。因不累及手掌、足底而可以跟某些出疹病變鑒別）

風疹病毒被認為會優先在滑膜組織中生長，受感染者的關節組織里可以培養出了風疹病毒。目前已知，風疹病毒通過直接感染關節滑膜而產生關節癥狀。高達30%的女性風疹病毒感染者和6%的男性風疹病毒感染者有關節癥狀。風疹病毒引起的關節癥狀發作通常是突然的，在大多數患者中出現在皮疹前及後的一個1周時間段內。接種風疹病毒疫苗也可以在後2周左右出現關節癥狀。跟風疹病毒感染一樣，女性接種疫苗後也相對容易有關節癥狀。

風疹病毒導致關節受累模式與風濕熱中的關節受累模式相似，呈對稱性、遊走性，並表現為漸進式多關節受累。不過，大多數關節癥狀在2周內消退。手、腕和膝部的小關節最常受累，而較大關節更少受累。關節痛比真性關節腫脹常見得多；然而，常有關節周圍軟組織顯著疼痛和腫脹以及腱滑膜鞘受累，偶爾可導致腱鞘炎和腕管綜合征。在少數情況下，關節癥狀可能持續很長時間，甚至達長達1年之久。但，沒有慢性關節損傷的證據。關節癥狀的複發雖然不常見，但是常見於接種風疹病毒疫苗後。

風疹相關關節病的診斷必須通過從鼻咽或關節組織中分離出病毒，或者是有IgM應答的急性病毒感染的血清學證據而證實。關節液的檢查結果與炎症性關節病一致，即關節液里有大量白細胞等炎症細胞浸潤。

四，微小病毒B19（parvovirus B19 ，又譯為細小病毒B19）

微小病毒B19屬於細小病毒科的紅細胞病毒屬，屬於小單鏈DNA病毒，可在紅系祖細胞內自主複製。由於它有種屬特異性，因此不會引起人畜相互交叉感染。

微小病毒B19感染者一般無特徵性癥狀。來自美國的數據顯示，超60%的成年人曾經感染微小病毒B19，但超70%的感染者可能從未覺得有過癥狀。由於感染的普遍性，難以讓「免疫力受損者」免受病毒侵蝕。

微小病毒B19的典型是「第5病」（即傳染性紅斑 erythema infectiosum, EI)：鮮紅色「掌擊樣臉皮疹」、軀幹、四肢的斑疹或斑丘疹。也可以有流感樣癥狀：發熱、頭痛、咽痛、咳嗽、厭食、腹瀉和關節痛。

大約8%的受感染兒童和60%的受感染成人出現了關節癥狀。關節炎可能伴隨皮疹或緊隨皮疹發生。女性(59%)比男性(30%)更常出現關節病，許多成人僅有關節炎而無其他前驅或合併癥狀。在成人中的典型模式為急性發作的對稱性多關節型關節炎，近端指間關節和掌指關節最常受累。這點很像類風濕關節炎！從而經常誤導診斷，讓醫生以為病人罹患類風濕關節炎。

在兒童中，關節病可以是非對稱性和少關節型，最常累及膝關節。關節痛比真性關節腫脹更為常見，儘管兩者均可能發生。關節僵硬是常見的。關節癥狀一般會在6周內緩解，偶爾情況下數月才消退，但是有關於複發的報道。由於癥狀的模擬性太強，從而讓兒童可能符合幼年特發性關節炎的診斷標準。這時醫生必須警惕到微小病毒B19的可能性！

感染該病毒還可以導致多種其他臨床表現，但具體形式取決於潛在的宿主。兒童可能僅僅是EI，而有基礎溶血性疾病的患者可以出現暫時性再生障礙性危象(transient aplastic crisis, TAC)，免疫功能損害者的慢性純紅細胞再生障礙；在妊娠期感染可導致死胎。

B19感染還可表現為見於兒童和成人的非特異性熱性疾病伴結締組織病樣綜合征，很類似於系統性紅斑狼瘡(systemic lupus erythematosus, SLE)。該綜合征表現為皮疹、關節痛/關節炎、其他結締組織病樣癥狀和實驗室檢查結果異常（自身抗體的假陽性）。

實際上，SLE病人在診治過程里也必須警惕微小病毒B19感染。因為病毒感染也可以模擬狼瘡癥狀，並帶來嚴重的後果。筆者本人診治的一紅斑狼瘡病人本來療效很好。後來一次癥狀反彈，並同時出現慢性純紅細胞再生障礙，但當時尚未認識微小病毒B19。因此還繼續按照一般的狼瘡病情反彈治療。最終病人死於狼瘡和貧血。這一病人讓我耿耿於懷。筆者經歷的教訓是慘痛的。希望大家能切記切記！