系統性紅斑狼瘡：古老而神秘的疾病
《第一次親密接觸》應該是提到紅斑狼瘡的最著名網路小說。通過該書而知道「紅斑狼瘡」這個病的朋友應該很多。不過台灣的「蝴蝶病」病友曾反感該書對狼瘡疾病的誤導（在台灣，狼瘡被通俗命名為蝴蝶病，目的是減輕病友的恐懼心理）。大陸也曾有電視劇錯誤的把狼瘡看做傳染性的疾病，這種錯誤的渲染導致了很多人對狼瘡疾病的恐懼。
系統性紅斑狼瘡作為一個典型的自身免疫性疾病，針對該病的研究開創了現代臨床免疫學。
1，古典時期的紅斑狼瘡
古典時期的偉大進步還有：1909年德國的Reinhart和Hauck報道SLE病人的血清梅毒學檢測可以出現假陽性。1923年紐約的Libman和Sacks描述的典型的SLE所致心內膜炎改變，1935年Baehr發現典型的SLE的腎小球病變，以及1941年Klemperer、Pollack及Baehr提出了瀰漫性結締組織病概念。
2，現代臨床免疫學下的紅斑狼瘡
劃分古典與現代的區別是對紅斑狼瘡的發病機理認識。1948年Mayo中心的Hargraves、Richmond及Morton發現了狼瘡細胞（LE)。此後大家發現LE細胞的出現是因為存在一種血漿因子，它是一種自身抗體導致了細胞凋亡，其細胞核最終被多形中性粒細胞吞噬，從而形成了所謂的「狼瘡細胞」。而1957的Holman和Kunkel第一次用間接熒光免疫的新技術更敏感的檢測到針對細胞核的自身抗體。此後臨床免疫學的一步步深入研究，到今天為止，我們肯定系統性紅斑狼瘡是一種「致病性的自身抗體相關」的疾病。這種致病性的自身抗體產生的可能因素有：易感基因群、紫外線、EB病毒、女性、雌激素及可能誘導狼瘡的食物、藥物等等。
3，讓人困惑的系統性紅斑狼瘡
我們肯定因為致病性自身抗體導致了紅斑狼瘡。但是存在自身抗體未必是紅斑狼瘡。現代臨床免疫研究發現很多疾病都跟自身抗體相關。比如導致甲狀腺功能亢進的Graves病、免疫相關的血小板減少性紫癜（過去叫特發性血小板減少性紫癜）等等。SLE跟其區分的關鍵點是SLE存在針對細胞核的抗體。雖然嚴格的說抗核抗體譜針對的抗原未必全來自細胞核，但細胞核的自身組織仍是最關鍵的針對性抗原群來源。我們現在肯定細胞核的許多自身組織存在針對性的抗體。比如：脫氧核糖核酸鏈、組蛋白、核糖體等。因此我們習慣上把導致紅斑狼瘡的自身抗體集合叫「抗核抗體」。
A，那麼是否存在抗核抗體陰性的系統性紅斑狼瘡呢？
曾經在相當長時間裡一些典型紅斑狼瘡臨床表現的患者們檢測不到抗核抗體。後來發現換用人類喉癌細胞株（HEP-2)作底物，我們仍可以檢測出存在抗核抗體。可能是因為既往用靈長類動物肝細胞製作為底物時會洗脫掉針對性的抗原，抗原被洗脫掉，那麼針對性的抗體不能粘附，自然看不到熒光發亮了。
由於抗原抗體反應存在「勾體現象」，由此可能誤導我們以為不存在抗核抗體。我們發現血清稀釋的倍數比較低的時候，血清里的抗體不能很好被顯示。當稀釋倍數加大後，抗體反而能夠更好的被顯示出來，隨著稀釋倍數的繼續加大，抗體再次逐漸不能被顯示。這提示我們，「抗原-抗體」的結合需要恰當的濃度。如果濃度不適宜，無論是高還是低，我們都將看不到抗原抗體反應。那麼我們檢測抗核抗體時需要同時做多個稀釋倍數的檢測，因為我們無法預測什麼稀釋倍數是恰當的。但臨床工作時，很多醫院為了節約成本採用固定的稀釋度去檢測，這種假陰性的結果不可信。
實際臨床工作中還有一些現象。比如，北京協和醫院曾報道過一患者在臨床上高度懷疑係統性紅斑狼瘡，但無論如何檢測抗核抗體都是陰性。在使用激素治療後，再次檢驗抗核抗體卻高滴度的陽性。可能的解釋是：自身抗體跟自身抗原高度結合，血清里幾乎無自身抗體存在而無法檢測出來。當使用激素治療後，自身抗原化程度下降，自身抗體從而全面暴露。
綜上所述，紅斑狼瘡患者在整個自然病程里肯定存在致病性自身抗體。只是由於檢測的方法和時機等等因素，可能導致我們無法檢測到。因此對於臨床表現為高度可疑的紅斑狼瘡患者時不能因為抗核抗體檢測陰性而耽誤診療。
B，有抗核抗體陽性就是紅斑狼瘡嗎？
在沒有任何臨床癥狀的超65歲的人群里去檢測，目前估計約10%到35%會有陽性發現，雖然他們的抗核抗體滴度都不高。同時很多疾病都存在抗核抗體陽性，比如多發性肌炎、硬皮病等等。因此，曾有箴言：大多數抗核抗體陽性的人不是紅斑狼瘡。紅斑狼瘡診斷仍是依靠患者的臨床表現，而不是血清學檢查！
系統性紅斑狼瘡的臨床表現呢？Lupus can do everything!
紅斑狼瘡可以讓你發熱、疲倦、皮膚紅斑、脫髮、咳嗽、頭痛、呼吸困難、關節腫痛、手足麻木、蛋白尿、血尿、精神病、貧血、水腫、癱瘓……你能想像到的癥狀它都可以製造出來。只有你想不到，沒有它做不到！而且很頭痛的是，選擇某個時刻，你走進中國的紅斑狼瘡住院病房，大多數患者可能並沒有皮膚紅斑！而如上顯示的面頰部典型的蝴蝶樣紅斑就更少了！（請注意，我並沒有說大多數患者的整個病程里無皮膚紅斑）
儘管目前我們有不少風濕病學會制定的紅斑狼瘡分類標準。但這些分類標準實際上並不適宜臨床診斷。這些分類標準的制定目的是便於紅斑狼瘡科研時來確定納入對象。很多符合紅斑狼瘡分類標準的患者未必真的有紅斑狼瘡，而不少不符合分類標準的患者卻是真正的紅斑狼瘡病人。
診斷紅斑狼瘡實際上非常具有挑戰性的課題。這就是紅斑狼瘡的困惑性！
（原載於微信公眾號：愛思考的希波克拉底信徒）
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