2型糖尿病綜合治療

作者：孫雲哲

第一章 了解糖尿病

隨著生活水平的提高，糖尿病已經成為繼心腦血管病、惡性腫瘤之後影響人類健康的第三大因素，在中國約有11%的中老年人是糖尿病患者，約有30%左右的中老年人是糖尿病高危人群或准糖尿病人。糖尿病引發的一系列健康問題困擾著眾多家庭和社會，而防治糖尿病，減少糖尿病的危害成為全民保健、提高國民素質的一個重要方面。

糖尿病的防治不同於其他疾病，通過幾十年的臨床實踐證明，對於糖尿病的防治，要多方面結合進行，其中飲食、運動、藥物、檢測、教育、心理治療充分結合，才能更好的控制糖尿病的危害。在治療糖尿病的早期，我們一直按照其他疾病的治療模式來進行，即強調藥物的作用，結果造成各種問題相繼出現，通過許多的教訓我們總結出，糖尿病是一個需要進行綜合治療的疾病，每個方面都需要重視才能更好的防治糖尿病。之所以把飲食、運動等方法稱為治療，是因為這些方法在許多方面要重要性要大於藥物治療，特別是飲食治療是所有治療的基礎，沒有飲食治療，其他治療方法是徒勞的。本文就是把糖尿病的飲食、運動等治療結合進行簡單的介紹，讓糖尿病患者明白綜合治療的重要性，並按照正確的治療方法進行綜合治療。

糖尿病：是一種以高血糖為表現的全身性代謝性紊亂疾病。糖、脂代謝紊亂依法一系列循環、神經和代謝病變，最終因代謝紊亂、循環和神經受損而發生併發症。糖尿病分1型和2型，本文所述為2型糖尿病，以下簡稱糖尿病。

2型糖尿病：又成非胰島素依賴性糖尿病，指體內胰島素分泌相對不足。雖然胰島素分泌減少而引發血糖升高，但還具有一定的分泌功能，不依賴胰島素也能控制血糖，常見與中老年人。

1型糖尿病：又稱胰島素依賴性糖尿病，指體內胰島素分泌絕對不足，需要依賴胰島素來控制血糖，常見與青少年。

一.糖尿病的診斷

1999年世界衛生組織糖尿病及其併發症診斷標準及分型諮詢委員會對糖尿病診斷和分型作出以下標準：

1、正常人血糖範圍：空腹(FBG)3.9—6.1mmol/L；餐後2小時(PBG2h)4.4—7.8mmol/L

2、臨界型糖尿病血糖標準：

空腹血糖受損(IFG)：6.7—7.0mmol/L

糖耐量減低(IGT)：餐後2小時血糖7.8—11.1mmol/L

3、糖尿病的診斷標準

我國目前糖尿病沿用診斷標準：空腹血糖≥7.0mmol/L或餐後2小時血糖≥11.0mmol/L

美國、新加坡、加拿大、馬來西亞等發達國家的糖尿病診斷標準:空腹血糖≥5.6mmol/L,有「三多一少」任意一個典型癥狀,就確診為糖尿病。

耐糖現象：正常人餐後2小時的血糖都會恢復到6.7mmol/L以下。

4、糖尿病患者血糖控制程度：

良好 一般 差

空腹：3.9-6.1 mmol/L <8.0 mmol/L >8.0mmol/L

餐後：4.4-8.0 mmol/L <10.0 mmol/L >l0.0 mmol/L

5、空腹血糖、餐後2小時血糖的定義和意義

空腹血糖：空腹八小時以上，不吃飯，不吃藥，一般在早上十點以前監測。空腹血糖濃度反映胰島β細胞分泌胰島素的能力。若分泌胰島素的能力不低於正常的25％，空腹血糖水平可正常或略高，血糖水平小於6-7mmol/L；在分泌能力不低於正常的40％時，空腹血糖可在6.7-12.8mm01/L之間，若空腹血糖大於12.8mm01/L，表示胰島素分泌能力極差。因此空腹血糖增高時，一般不必進行其它檢查，即可診斷為糖尿病。

餐後2小時血糖：從吃飯的第一口算起，到測血糖的時候正好是2個小時，保持原有的服藥方法。測定餐後2小時血糖有兩方面的意義，一是用於診斷，二是觀察糖耐量的恢復情況，藉以反映胰島的功能狀態。

二.糖尿病典型臨床表現

多食：代謝紊亂，血液中的糖不能夠為機體供能，使病人處於半飢餓狀態，造成能量缺乏，引起食慾亢進。多食糖尿病最初最常見的癥狀。

多飲：由於體內水分丟失過多，細胞內發生脫水，刺激下丘腦的口渴中樞，使人感到口乾；另外排尿越多，喝水就越多。

多尿：糖是高滲的，起到了滲透性利尿作用，排糖越多，尿量越多；另外大量飲水的結果也導致尿多。多尿與患者的血糖密切相關，只有空腹血糖超過腎糖閥（空腹血糖超過8.9mm01/L左右）時才會出現，但又部分患者（孕婦，體質虛弱，腎損害)會出現血糖正常下的尿糖。

消瘦：體內的葡萄糖由於缺乏胰島素不能被吸收利用，使脂肪分解，消耗過多，機體逐漸消瘦，體重減輕。當出現消瘦癥狀時，患的病情已經步入發展加重階段。

乏力：血糖不能被機體轉化供能，細胞長期處於半飢餓狀態，所以糖尿病人普遍出現乏力現象。其中乏力糖尿病患者最經常出現的癥狀。

瘙癢：可能與高糖毒性和代謝紊亂引起末梢神經功能紊亂所致。糖尿病的瘙癢一般不會起皮疹，初期是皮膚無太大變化，這是與其他皮膚病鑒別的主要方面。

三.2型糖尿病的病原因

糖尿病是由於胰島細胞功能受損，胰島素分泌不足所引起的葡萄糖、蛋白質及脂代謝紊亂的一種綜合征。其特徵是血液中葡萄糖含量異常升高和代謝紊亂，這說明糖尿病的根本原因是胰島素分泌不足所致。

胰島細胞功能為什麼會發生衰退目前還沒有定論，但許多研究證明，不良的生活習慣（不良的飲食習慣、運動不足、生活作息無規律等）、濫用藥物、遺傳、不良的精神和心理狀態、肥胖、環境污染（特別是水污染）等原因有密切關係。糖尿病的發生與發展與不良生活習慣有著密切關係，所以在預防和治療糖尿病的時候，養成良好的生活習慣是至關重要的。

四.胰島細胞功能的進行性衰退與蘇木傑現象

許多長期患有糖尿病的患者有時不僅會出現高血糖的現象，還會經常出現低血糖，甚至會發生危機生命的低血糖休克，這是為什麼呢？

胰島功能進行性衰退讓病情更加危險和複雜：胰島細胞是調節血糖平衡的主要組織，它不但會分泌胰島素來降低血糖，還會分泌胰高血糖素來釋放儲存在體內的葡萄糖來升高血糖，以此來維持血液內的葡萄糖濃度平衡。隨著人體的胰島細胞功能的逐步衰退，人體逐漸喪失對血糖平衡的調節，當體內攝取過多的葡萄糖時會發生高血糖，但當血液內缺乏葡萄糖的時候，胰島高血糖素也不能及時分泌造成血糖過低。

血糖劇烈波動對人體早更大的損害：糖尿病人會出現一種現象，當體內血糖低的時候，會引發血糖升高，這種現象的發現者是蘇木傑，我們稱之為蘇木傑現象，用一句話來概括就是：糖尿病人只要有低血糖，就會有高血糖。這種血糖的反覆波動對患者身體造成很大的損害，尤其對於胰島細胞的功能損害更大，對於血管和神經協調損害也比較大。根據本人調查發現，頻繁發生蘇木傑現象的患者，其胰島功能損失的更快。（個體研究，可能會出現誤差）

臨床調查發現，低血糖休克引發的死亡還不被患者重視，特別是對於那些應用磺脲類和胰島素的患者來說，引發低血糖的情況更加容易。但由於患者的不重視，這種危害越來越大。

五.養成良好的生活習慣對糖尿病治療和預防非常重要

2型糖尿病的慢性併發症的特點是進展緩慢，一般在發布5年內很少有發生，而慢性併發症初期進展慢、癥狀比較輕，常常造成患者不重視對慢性併發症的治療和預防，往往等到病情嚴重時才治療，但已經錯過了最好的治療時機。所以對糖尿病慢性併發症的預防性治療和儘早治療變得十分重要，但許多患者在這方面並沒有這個意識。

許多患者在確診糖尿病的初期還比較注意治療，但因為沒有明顯癥狀，長期以往他們就放鬆了糖尿病的治療。糖尿病的治療往往是生活習慣的改善大於藥物的作用，但改變以往的生活習慣需要很大的毅力和耐心，許多人剛開始還能堅持，但時間長了就不能再堅持了。而有的中年患者，因為工作、家庭等原因又無法堅持良好的生活習慣。所以，預防和治療糖尿病，一個好的生活習慣是非常重要的。

糖尿病慢性併發症的治療和預防要儘早進行，除了良好的控制血糖和號的生活習慣這些基礎措施外，還要針對慢性併發症的病因，如代謝紊亂和循環障礙進行治療，同時要注意調節好患者的身體機能和精神狀態，多方面下手，持之以恆才能確定良好效果。

第二章 糖尿病的併發症

糖尿病的危害主要一併發症為表現的，它可以影響幾乎全身所有組織器官，其特點是影響全面性、發生急性與慢性交錯、發展成不可逆性。

糖尿病是一個全身性、代謝性、消耗性疾病,它會損傷到全身的任何臟器與組織。常見的糖尿病併發症就有80多種，併發症之多幾乎囊括了內外科所有的疾病總和，在糖尿病患者身上產生其它疾病就可叫糖尿病的併發症，所以稱其為「百病之母」。

一.糖尿病的急性併發症：

1.低血糖反應：血糖<2.8mmol/L，廣泛腦動脈硬化患者血糖<3.33mmol/L時，易出現低血糖反應，其臨床表現：強烈的飢餓感，多汗、心慌、氣短、震顫、頭暈、昏迷等；血糖高也會出現心慌、出汗的癥狀。預防：教育老年患者血糖不宜控制太嚴，空腹血糖不超過7.8mmol/L，餐後血糖不超過11.1mmol/L即可。

2.酮症酸中毒：糖尿病患者由於胰島素分泌不足或者是分泌的胰島素質量不好，不能夠分解糖分，只能分解脂肪、部分脂肪分解產生酮體（酸性有毒物質，量過高會危及生命）發生酮症酸中毒，一般血糖>16mmol/L以上，甚至高達55mmol/L。

3.急性乳酸中毒：乳酸是葡萄糖無氧酵解時的產物，由於腎功能代謝障礙，致使乳酸在體內蓄積，死亡率達50%。常見於腎功能不全的患者服用雙胍類降糖葯所致。

4.高滲性昏迷：血糖>33.3mmol/L，血鈉>145mmol/L，尿酮檢測呈陰性或弱陽性。

5.急性感染：高血糖時血漿滲透壓升高，降低白細胞的吞噬能力，抑制白細胞的生長，降低人體對疾病的免疫力；高濃度的血糖是細菌、病毒生長的良好環境；當體內代謝紊亂，血管病變，血液循環障礙，血流量減少時，有利於厭氧菌的生長，加重感染。感覺異常、神經功能異常（對痛覺、觸覺、溫度覺不敏感），造成皮膚易破損，低蛋白血症，營養不良等，形成惡性循環。

二.糖尿病慢性併發症：

糖尿病的慢性併發症可遍及全身各器官和組織，無論1型和2型糖尿病常伴有動脈粥樣硬化性心腦血管疾患（2型最常見）、糖尿病性腎病變（1型最常見）、眼部病變（包括糖尿病視網膜病變、青光眼、白內障）、神經病變、周圍血管病變、精神心理病變等。其發生於發展與患者的年齡、病程長短、代謝紊亂程度、病情控制程度有關。

糖尿病輕、中、重度併發症的表現

輕度：1、心：心慌、胸悶、氣短、氣喘；

2、腦：頭暈、頭痛、健忘、記憶力下降；

3、眼：視物模糊、視力下降、眼睛乾澀、疼痛；

4、腎：尿液混濁或有白色泡沫，有的人腰困、腰膝酸軟，輕微蛋白尿；

5、足：手腳冰涼、麻木、疼痛；

中度：1、心：胸口憋脹、心絞痛、呼吸困難，有時晚上被憋醒；

2、腦：一過性的暈厥，腦供血不足、腦血栓形成；

3、眼：白內障、青光眼、視網膜病變；

4、腎：出現輕度浮腫、肌酐、尿素氮升高、高血壓；

5、足：潰瘍性病變、皮膚髮青發紫；

重度：1、心：心肌梗死、急性猝死；

2、腦：腦梗塞、腦出血、腦萎縮、偏癱等腦血管病變；

3、眼：眼底出血、視網膜脫落，甚至失明；長期的高血糖就會對眼部血管、神經產生損害，只表現為視物模糊、視力下降，隨著病情的發展，血糖的不斷波動，大量的葡萄糖滲入晶體導致晶體混濁形成白內障，侵害視網膜血管使其扭曲變形，形成視網膜病變等等這些病變不能得到有效的控制，最終的發展只有一個就是失明。

4、腎：嚴重的腎功能衰竭，形成尿毒症；

5、足：反覆的感染潰爛、經久不愈，肢體壞疽，嚴重的為保全生命而不得不截肢。

神經心理：手腳冰涼、發麻，針刺感、蟻走感、燒灼感，失眠、出汗、腹瀉、便秘等。

免疫：易感冒，易發生感染，出現多部位潰瘍性病變，傷口難癒合。

代謝：口乾、煩渴、 「三多一少」。

第三章 糖尿病的治療原則

控制血糖是糖尿病治療的重要手段，但實際生活中人們往往把控制血糖當做就是在治療糖尿病。而實際上治療糖尿病是防止器危害到人體，而血糖控制治是我們治療糖尿病的重要方法。

通過不斷的經驗和教訓，我們總結出治療糖尿病的及個原則：控制血糖的同時注意保護好胰島細胞的功能，積極防治併發症，重視長期治療的重要性。

許多人在治療中止關注血糖的高低而忽視對胰島功能的保護，這造成患者的胰島功能逐漸降低。胰島細胞的功能下降的越多就需要更多的藥物來控制血糖，而更多的藥物加上不改變以往的不良生活習慣，會更增加胰島功能的負擔，損害胰島細胞的功能，這是造成藥越吃越多，而血糖越來越難控制的重要原因之一。許多2糖尿病人，在多年以後胰島細胞基本沒有了功能，成了近似與1型糖尿病的情況，與這種現象是關係密切的。

怎麼保護胰島細胞？

胰島細胞是一個很奇異的組織，讓他過多的工作會損害它的功能，但讓它完全不工作也會損害它的功能（胰島細胞休眠學說，雖還存在爭議，但確實有這種情況經常發生）。所以，對於胰島細胞我們既不能讓它過度工作也不能讓它閑著。

1.養成良好的生活習慣：不良生活習慣是糖尿病發病的原因之一，而不良的生活習慣也是加重胰島細胞負擔的原因。比如對於不控制飲食的患者，他們所攝入總熱量越多，就需要胰島細胞更多工作，長期以往，造成胰島細胞功能衰退。比如心切長期緊張、焦慮、發怒等不良精神因素，會造成交感神經興奮、腎上腺素分泌增加，促使胰島細胞工作而滿足體內更多能量的需要，這些情況也會造成體內神經調節和內分泌的紊亂，加重胰島細胞功能的衰退。

具體養成怎樣的良好生活習慣，在下文中詳細解讀。

2.合理使用各種降糖藥物

糖尿病作為一個目前還不能有效根治的疾病，需要人們終身治療，但在治療過程需要使用各種藥物，特別是藥物的不合理使用造成的身體功能惡化，有時比糖尿病所帶來的危害更大，因此在藥物的選擇和使用上要有長期性考慮，不能只顧眼前。對於副作用大，長期運用容易產生問題的藥物應慎重應用。

在糖尿病治療中，我比較恪守寧求無功、但求無過的方式，因為糖尿病是一種長期的慢性病，即使短時間效果不滿意，還有更正修改的時間，一旦因藥物運用出現失誤，危害要比糖尿病本身大許多，所以在糖尿病治療，審慎和安全是第一的。

在糖尿病治療中藥掌握這樣的原則：能不用藥物解決的問題就不要用藥物；能用小劑量的藥物解決問題就不用用大劑量；能小劑量聯合應用解決問題，就不用一種藥物大劑量來解決。

3.積極防治併發症

糖尿病多帶來的高血糖並不會直接危害人體，它的危害要以併發症來表現，因此我們防治糖尿病的終極目的是防治併發症，提高患者的壽命和健康以及生活質量。但實際中許多人把控制血糖作為治療糖尿病的目標，這是錯誤的。我們不能否認控制血糖是治療糖尿病最重要的手段，但我們治療糖尿病的目的是遏制它的危害，這才是治療糖尿病的目的。

因此，防治併發症成為治療糖尿病始終貫穿的目的，所謂的積極防治併發症，就是在沒有併發症的時候預防性治療，有了併發症的時候要儘早治療。

糖尿病引發的代謝紊亂是發生併發症的主要原因，也因此心腦血管病成為糖尿病的伴發病，如同一對雙胞胎一樣，糖尿病時間比較長的人幾乎都有心腦血管病。糖尿病引起的脂代謝紊亂會逐漸使血管變細硬化，血流量減少甚至堵塞血管，各個組織器官因缺血而發生病變壞死。不管是壞疽、視網膜病變，還是心腦血管病、腎病，這些都與代謝紊亂有關。但糖尿病的併發症起病隱蔽，當人感覺到的時候往往已經是晚期了，糖尿病併發症就是在不知不覺中損害人體的健康，當突然發現有併發症的時候，治療已經晚了。糖尿病為什麼被稱為甜蜜的癌症?除了糖尿病不能根治和危害大以外，還因為糖尿病初期的時候病人並沒有痛苦的感覺，但它的危害並沒有因為感覺不到而減少，病人在不知不覺中毫無防備的被損害健康，當發現時已經晚了。

第四章 糖尿病的綜合治療

通過實踐證明，對於糖尿病的防治，要多方面結合才能取得滿意效果，其中飲食、運動、藥物、檢測、教育、心理治療充分結合是很重要的。在治療糖尿病早期，醫生一直按著其他基本的治療模式來進行，既強調藥物和其他醫學手段的作用，結果各種問題相機出現。通過這些教訓我們總結出，糖尿病是一個需要綜合治療的疾病，每個方面都需要重視才能更好的治療。

之所以把飲食、運動、心理等方法稱為治療，是因為這些方法在某些方面的重要性要大於藥物治療，特別是飲食和運動治療是糖尿病治療的基礎。

一. 糖 尿 病 的 飲 食 治 療

人體必需5種生命元素是水、蛋白質、碳水化合物、維生素和礦物質，其中蛋白質和碳水化合物可以提供能量，也即能夠轉化為血糖。人體需要的能量是以蛋白質、碳水化合物、脂肪這三種形式進入人體的，其中脂肪和葡萄糖可以互相轉化，蛋白質可以轉化為葡萄糖，但脂肪和碳水化合物不能轉化為蛋白質，因此對於糖尿病人來說提供基本能量的碳水化合物和製造細胞的蛋白質是必需的。

在實際生活中糖尿病人往往走入兩個極端，一個是什麼也不敢吃，結果造成營養不良，身體虛弱，併發症迅速出現影響身體健康；另一個是根本不控制飲食，造成血糖過高迅速發生併發症。這兩種極端方法都是不可取的，我們要既能補充人體必需的營養，又不能過大的影響血糖穩定的飲食方法。

糖尿病的飲食治療綜合起來主要有這幾方面：

一. 吃什麼？

近代研究發現糖尿病並不是一個真正意義上的營養過剩疾病，而是一個因營養不能利用的營養不良性疾病。因此糖尿病患者在飲食上並不是什麼都不能吃的，而是儘可能吃的全面但數量不宜過大，以利於補充多方面營養而又不能過多影響血糖，有幾種含糖量很高的食品是不能吃的。

1.不能吃的食物

糖類、煙、含糖量高的水果不能吃。

其中南方水果：荔枝、芒果、香蕉、甘蔗、龍眼等不能吃，北方水果：柿子、山楂、大棗等不能吃，因這些水果含糖量很高，能迅速影響血糖。其他水果可以酌情食用，但一定要注意吃的數量和時間。

2.限量吃的食物

肉類、水果、鹽、稀飯是需要少吃或限量吃的。

這些物質是人體必需的，但又不能補充過多的，所以必需限量。比如：1.肉類不需要每天都吃，隔幾天吃一次，每次數量不超過2兩就可以了，而且要多吃魚類、禽類，少吃畜類肉食。2.除了那些禁止吃的水果，其他水果可以每天吃一次，每次不超過2兩，要在兩餐之間吃。3.鹽一天的總量不要超過4.5克。

稀飯要少喝，也可以用豆汁、牛奶等代替稀飯。糖尿病人每天最好只喝一次稀飯，而且最好在早上喝，不要再晚上喝。因為在營養學研究中發現：食物的烹調方法對食物的含糖量影響很大，例如：用100克大米做成的乾飯血糖升高的程度不如100克大米熬成的稀飯對血糖的影響大。因此說明糧食製作的越爛，熬制的時間越長，消化、吸收的就越快、越充分，血糖也就會越高，所以和稀飯代替主食並不合理。

3.適當吃的食物

蛋白質、碳水化合物

蛋白質是製造細胞維持正常細胞功能所必需的，碳水化合物是提供基本能量的，這兩類物質是人體所必需的，但同時也會影響血糖，所以這兩類食物是適當吃的食物，做到基本夠用就可以了。

蛋白質指的是雞蛋、牛奶、豆製品等，這些食物給人體提供基本的蛋白質，是維持人體必要功能的重要食物，但這些食物也會提供能量轉化為血糖，所以可以適當多吃，但不能無限制的吃。比如雞蛋每天吃兩個、牛奶每天200—400毫升、豆腐半斤左右、豆汁300毫升左右即可。

碳水化合物指的是飲食中的主食，他們主要提供能量，維持人體的必要能量提供，這類食物主要指饅頭、麵條、米飯、火燒等。主食的食用量上要每餐控制在2兩以下，比如饅頭就是兩個。在主食選擇上要注意粗糧和細糧搭配食用，這樣既能夠提供能量和必要的礦物質，還能夠控制能量過多影響血糖。

4.可以多吃的食物

蔬菜對於糖尿病人來說可以提供維生素和礦物質，糖尿病人往往需要更多的維生素和礦物質，而且蔬菜提供的能量很少，對血糖影響很小，所以多吃蔬菜對糖尿病人是很好的（但根莖類蔬菜土豆、山藥等需要控制數量）。

下圖為人體健康飲食結構圖

二.吃多少？

1.七八分飽

糖尿病人特別是初期時段，由於細胞處於飢餓狀體，反射性的造成對於飽感有一種快感，不吃飽會很不舒服，這樣會造成糖尿病人食量大增。為了控制好血糖，要形成吃飯的時候只吃七八分飽的習慣。比如一頓飯的主食量是兩個饅頭，就需要減少二三成，只吃一個半饅頭。

2.少吃多餐

某些糖尿病人由於只吃七八分飽會造成下一頓飯還不到時間就會飢餓，這時候可以在兩餐之間加一頓飯，但數量要少，只是正常吃飯的三分之一或四分之一量，這樣做的好處一是緩解飢餓感，二是對於下一頓份可以更好控制數量，而且這個時候加少量的飯可以避免血糖過大波動。

糖尿病人應該盡量避免一頓放攝入過大能量，把這些能量平均分配開，在滿足能量的需求下，還可以避免血糖波動幅度過大。因為現在醫學認為血糖過大波動是造成併發症發生的重要原因，所有在治療上我們需要盡量讓血糖平穩，避免過大波動。

3.根據情況合理制定餐量

要根據季節、運動量、飲食結構調整飲食量。通常寒冷的季節比其他時候需要多吃點飯，運動量大的時候比其他時候多吃一點。根據飲食結構調整主食數量，比如這頓飯蔬菜里有土豆、山藥等能夠多提供能量的蔬菜，那主食就需要減少一點，平常吃一個半饅頭，這時候只吃一個就可以了。還比如這頓飯喝了稀飯，那饅頭就少吃一部分。

三.怎麼吃？

在吃飯的時候糖尿病人要養成這樣的習慣，先吃一會菜或喝一會湯，再吃主食。這樣做的好處是可以更好的控制主食的攝入量，而且更好的補充維生素和礦物質。吃飯的時候要預先做好計劃，我這頓飯吃多少要有數，不能任由自己吃。

四.什麼時候吃？

1.按時吃飯，形成規律

按時吃飯的好處可以讓身體對特定的飯後血糖升高有一定的適應性，對於腸胃的保養和飲食量的控制也是有好處的。對於服用磺脲類藥物和使用胰島素的病人按時吃飯更加重要，當使用這些藥物的時候如果不按時吃飯任由導致低血糖發生危險。所以按時有規律吃飯對於糖尿病人是很重要的。

2.三餐注意事項

早餐可以適當多吃一點，晚餐要適當少吃，晚餐後盡量不要再吃任何含有能量的食物，因為晚餐後活動量減少，血糖不容易被消耗，而且晚餐會影響整個晚上的血糖，晚餐量過大的危害要大於其他時候。

3.什麼時候吃水果、零食

吃水果、堅果等零食要在兩餐之間吃，晚上不能吃。因兩餐之間處於血糖下降時期，這時候吃對血糖影響小，而在飯後馬上吃會助長血糖的升高，造成血糖波動過大，不利於血糖的穩定。

二.糖 尿 病 的 運 動 治 療

運動可以消耗血糖幫助控制血糖，還可以增強糖尿病人的體制，更好的防治併發症。

實際生活中運動往往不好控制，反過來對血糖產生不好的影響。一是運動量不足，不能達到消耗血糖的目的；另一個情況比較常見，就是運動量過大，造成身體負擔太重，反而會造成血糖升高，身體更加虛弱。

運動量過大升高血糖的原因：

當身體大量疲勞運動的時造成血糖下降的時候，為了補充血糖，肝糖原會釋放葡萄糖來補充血糖，但糖尿病人這種釋放是無限制的，結果造成釋放葡萄糖過多而升高血糖。

運動注意事項

1.運動量：運動要適量，以身體發熱但不出汗為止，運動時不能喘粗氣，以這個運動量為主。

2.運動時間：飯後半小時開始運動，運動時間在30—40分鐘為宜。

3.運動方式：以散步、快步走等有氧運動方式為主，不建議運動強度高或有危險性的運動。

4.規律運動：形成運動時間、運動量等規律，有利運動的效果。

三.糖尿病的藥物治療

（一）促胰島素分泌劑

1、磺脲類藥物

作用機制：刺激胰島B細胞 分泌胰島素

適應症：尚存部分胰島功能的非肥胖2型糖尿病患者。

代表藥物：美吡達、糖適平、達美康、優降糖、亞莫利。

用法：餐前30分鐘口服

注意事項：

此類藥物對胰島功能完全衰竭的糖尿病人（如1型糖尿病）無效。

此類藥物存在「原發或繼發性失效」

磺脲類藥物容易導致低血糖，老年人不用優降糖。

2、非磺脲類胰島素促泌劑（格列奈類）

作用機制：與磺脲類藥物類似，可以促進胰島素第一時相分泌的恢復從而有效減低餐後高血糖

代表藥物：瑞格列奈(諾和龍)及那格列奈（唐力）。

特點：起效快、作用維持時間短，既能有效降低單獨使用較少引起低血糖餐後高血糖，卻又很少引起下一餐前低血糖

用法：餐前即服，進餐服藥，不進餐不服藥。

注意事項：副作用小、比較安全

（二）雙胍類藥物

作用機理：抑制肝糖元分解及糖異生，改善胰島素抵抗

主要作用：除了降糖以外，還有減肥、調脂、降壓等多重作用。

是超重及肥胖糖尿病患者的首選葯。

代表藥物：二甲雙胍、苯乙雙胍(降糖靈) ，後者已趨淘汰

藥物用法：餐中或餐後服用。

副作用：胃腸道不適

（三）α-糖苷酶抑製劑

作用機理：延緩碳水化合物的吸收，主要用於降低餐後血糖，對空腹血糖幾無效果。該葯還可用於糖尿病前期的干預治療。

代表藥物：阿卡波糖(拜唐蘋、卡博平) 、伏格列波糖(倍欣)

藥物用法：在進餐時將該葯與第一口飯一起嚼碎服用。

副作用：腸脹氣、放屁多

注意事項

1、該葯一定要與碳水化合物（即主食）同時用，才發揮降糖作用。

2、進食服藥，不進食不服藥，空腹服用或者囫圇吞服均無效

3、該葯可引起腹脹、肛門排氣增加，偶有腹瀉、腹痛，故腸道炎症、腸梗阻、疝氣者禁用。

4、單獨服用該葯不會引起低血糖。

5、從小劑量開始，逐步增加，以減少胃腸道反應

（四）噻唑烷二酮類藥物（胰島素增敏劑）

作用機制：可促進胰島素介導的葡萄糖利用，增加胰島素敏感性，從而降低血糖。

適應症：2型糖尿病、IGT及代謝綜合症患者

代表藥物：羅格列酮（文迪雅、太羅）、吡格列酮(艾汀、瑞彤、頓靈等)

藥物用法：服用本葯不受進餐的影響，既可空腹服，也可進餐時服。

副作用：足踝水腫、肝酶升高

注意事項：

1、此類藥物可引起水鈉瀦留及水腫，心功能不全者、肝功異常者以及妊娠和哺乳期婦女忌用。

2、此類藥物需服用數周后才明顯見效，因此，不能因短期效果不明顯而停換藥物。

（五）胰島素

優點：效果好，副作用小

缺點：使用不方便、容易產生依賴和胰島素抵抗，長期使用導致注射部位硬化、肥胖等。

胰島素使用條件：

1.使用其他空腹藥物不能控制血糖

2.肝腎功能有問題不能耐受口服藥物

3.糖尿病急性發作時期

4.胰島素抵抗

隨著胰島素的普通使用和濫用，胰島素抵抗問題逐漸浮出水面。臨床上經常遇到這樣的情況：普通人一天只需要分泌48單位的胰島素就可以良好控制血糖，但許多使用胰島素的病人在胰島素用量達到50、60單位的時候，血糖依然居高不下，這是為什麼？

◆ 什麼是胰島素抵抗？

胰島素抵抗就是人體細胞對胰島素產生抵抗，胰島素就不會發揮作用，最終導致血糖升高。

◆ 為什麼會發生胰島素抵抗？

胰島素抵抗的確切發生原因現在還沒有定論，但與肥胖、不良飲食習慣、濫用胰島素等降糖葯、遺傳、環境因素等有關係。

◆ 高胰島素血症與高血糖同時出現：

早在上世紀人們發現，許多患者在使用胰島素治療後一段時間，血糖控制的病不好，甚至有的人會出席很高的血糖，在選擇加大胰島素劑量後，大多數人會控制好血糖，但過一段時間後，他們的血糖又會控制不住，這樣反覆循環，許多患者及時注射到很大劑量的胰島素也不能完全控制好血糖。

在理論上，體內有足夠的胰島素，血糖就不應該升高。但研究發現，許多患者血液內胰島素含量很高，但同時血糖也很高，這與理論出現相悖。通過研究這一現象，終於發現了胰島素抵抗。雖然血液內胰島素含量很高，但藥物發生了胰島素抵抗，這些胰島素不能完全發揮作用，造成血糖升高。

案例：

患者常某 58歲 國企負責人 糖尿病史 10年

患者用諾和靈 早26晚24單位qd ,拜糖平2片 tid ,空腹血糖 9.6 飯後2小時血糖 10.2，飲食控制尚可。查問病史：患者與5年前使用諾和靈，因血糖控制不好，從開始的每天總量32單位逐漸增加到現在的50個單位。

停用拜糖平，加用吡格列酮、二甲雙胍，空腹血糖1周後8.7,2後周8.2，1月後7.6,2月後6.3.在血糖降低過程中逐漸減少胰島素用量。6個月複查，諾和靈早18晚16單位，空腹血糖6.0，飯後2小時7.8。

分析：患者空腹血糖很高，但飯後尚可，這與使用拜糖平有關係。患者呈階梯型加大胰島素用量，是一個胰島素抵抗逐漸加重的過程。加用胰島素增敏劑和雙瓜後，增進胰島素的敏感性，不但血糖恢復正常，胰島素用量也會減少。

只要適合，我一般喜歡增敏劑和雙瓜一起用，一個是可以減少這些葯的劑量來降低副作用，而且他們的副作用正好抵消，起到減少副作用的目的。

◆ 胰島素抵抗也是糖尿病發病原因之一？

80年代，科研人員就發現：許多沒有糖尿病的人也會出現高胰島素血症，但他們的血糖並沒有降低，這提示這些人有胰島素抵抗，通過跟蹤調查，發現這些人在多年後大多數會發生糖尿病，這提示胰島素抵抗也是誘發糖尿病的原因之一。而通過調查還發現，具有不良生活習慣（特別是高熱量飲食、缺乏運動、肥胖、生活無規律、酗酒）的人最容易發生胰島素抵抗，這又與糖尿病的發布原因不謀而合。這更提示我們，治療糖尿病，養成良好的生活習慣至關重要。

（六）聯合用藥問題

當單獨使用某一藥物不能達到目標時，促胰島素分泌劑、雙胍類、噻唑烷二酮類和α-糖苷酶抑製劑等口服降糖葯可聯合使用，各類口服藥還可與胰島素合用。小劑量各種藥物聯合使用，可減少單一藥物毒副作用並提高療效，但同一類口服降糖葯不得聯合使用。

案例1

患者王某 59歲 退休工人 糖尿病史6年

患者服用消渴丸10粒tid，格列喹酮1片 bid，空腹血糖 8.9，午飯前經常出現低血糖表現。

停用消渴丸，加用二甲雙胍緩釋片2片 bid，2周後空腹血糖6.5，低血糖反應消失。

分析：患者服用兩種磺脲類藥物，不但效果不好，而且副作用明顯加大，血糖控制不好還特別容易發生低血糖反應，這樣形成血糖的高低反應，血糖反而控制不好。患者長期使用消渴丸（主要降糖成分為格列苯脲）形成磺脲類藥物的繼發性失效。所以停用消渴丸，換二甲雙胍，其協同作用更好的控制血糖。

案例2

患者趙某 公務員 54歲 糖尿病史5年

患者服用拜糖平、諾賀龍、二甲雙胍等空腹血糖10.8，飯後2小時血糖10.2無不良嗜好。

停用諾賀龍，加用格列奇特，血糖半個月之後正常。

分析：該患者所用降糖葯里用兩種是專門用於降低飯後血糖的藥品，所用患者的飯後血糖要低於空腹血糖。這是一個典型的亂用藥表現，許多非糖尿病專業醫師經常犯這樣的錯誤。把諾賀龍換成格列奇特，彌補他用藥的失誤，血糖主任會恢復正常。

四.糖尿病的檢測

一.血糖檢測

血糖檢測是糖尿病檢測中最終於的方法，它不但需要長時間不間斷檢測，而且各種血糖檢測方法結合使用才能為更好的服務於糖尿病的治療。一下為幾種檢測方法：

1.空腹血糖：

指晚餐後12——14小時早晨的血糖，期間不能進食主食，早晨檢測錢不能大量飲水。

優點：空腹血糖作為確診糖尿病和日常檢測的主要方法，對於血糖控制情況有著重要的意義。

缺點：糖尿病的情況不能完全依賴於空腹血糖，因空腹血糖反應的是晨起及個小時內血糖的情況，而且大多數是血糖最低的時間，應該與其他學院檢測方法結合使用才最好。

要點：受到檢測時間前一天晚上飲食、運動和睡眠的影響。

2.飯後血糖

分飯後2小時和1小時血糖，一吃第一口飯為計時時間。

優點：早在上世紀90年代醫學界就提倡經常檢測飯後血糖，因飯後血糖更真實的反應患者日常血糖的情況。、

缺點：數值受到飲食種類和數量的影響，胰島細胞功能偏低的患者數值會很不滿意。

3.隨機血糖：

指患者在進食2小時後的血糖。能觀察到患者基礎血糖的情況，對於判斷病情有一定幫助。

4.動態血糖：

在空腹血糖和飯後血糖的基礎上，檢測患者從飯前到飯後2小時血糖的動態變化。

優點：可以全面反應血糖在各個時間段的情況，從而分析得知患者的血糖控制情況、胰島細胞的功能、飲食和用藥是否合理、治療效果是否滿意等情況。

缺點：檢測耗時長，需要多次采血。

二.糖化血紅蛋白

糖化血紅蛋白是人體血液中紅細胞內的血紅蛋白與血糖結合的產物，糖化的血紅蛋白喪失了攜帶氧氣的能力，是糖尿病併發症發生的重要原因。

人體血液中紅細胞內的血紅蛋白與血糖結合的產物是糖化血紅蛋白，血糖和血紅蛋白的結合生成糖化血紅蛋白是不可逆反應，並與血糖濃度成正比，且保持120天左右，所以可以觀測到120天之前的血糖濃度。糖化血紅蛋白的英文代號為HbA1c。糖化血紅蛋白測試通常可以反映患者近8～12周的血糖控制情況。

糖化血紅蛋白的特點決定了它在糖尿病監測中有很大的意義：

（1）與血糖值相平行。血糖越高，糖化血紅蛋白就越高，所以能反映血糖控制水平。（2）生成緩慢。由於血糖是不斷波動的，每次抽血只能反映當時的血糖水平，而糖化血紅蛋白則是逐漸生成的，短暫的血糖升高不會引起糖化血紅蛋白的升高；反過來，短暫的血糖降低也不會造成糖化血紅蛋白的下降。由於吃飯不影響其測定，故可以在餐後進行測定。（3）一旦生成就不易分解。糖化血紅蛋白相當穩定，不易分解，所以它雖然不能反映短期內的血糖波動，卻能很好地反映較長時間的血糖控制程度，糖化血紅蛋白能反映采血前2個月之內的平均血糖水平。（4）較少受血紅蛋白水平的影響。糖化血紅蛋白是指其在總血紅蛋白中的比例，所以不受血紅蛋白水平的影響。

糖化血紅蛋白與血糖的控制情況

4%～6%：血糖控制正常。 　　

6%～7%：血糖控制比較理想。 　　

7%～8%：血糖控制一般。 　　

8%～9%：控制不理想，需加強血糖控制，多注意飲食結構及運動，並在醫生指導下調整治療方案。 　　

>9%：血糖控制很差，是慢性併發症發生髮展的危險因素，可能引發糖尿病性腎病、動脈硬化、白內障等併發症，並有可能出現酮症酸中毒等急性合併症。

三.C肽

C肽（C-Peptide）又稱連接肽，是胰島β細胞的分泌產物，它與胰島素有一個共同的前體——胰島素原。一個分子的胰島素原經酶切後，裂解成一個分子的胰島素和一個分子的C肽。以等分子數共存於分泌顆粒並同時釋放至毛細血管循環中，且C肽不被肝臟破壞，半衰期較胰島素明顯為長，故測定血循環中c肽水平能反映β細胞合成與釋放胰島素功能。

測定C肽能得知胰島細胞的功能，對糖尿病的診斷和治療具有很大的意義，C肽沒有胰島素的功能，而胰島B細胞分泌的胰島素和C肽呈等分子關係，這也就是說，分泌幾個胰島素分子，同時必然分泌幾個C肽分子。血C肽濃度可間接反應胰島素濃度。C肽不受肝臟酶滅活，半衰期比胰島素長，經腎臟直接在尿中排泄，故血中C肽的濃度可更好地反映胰島素的功能。C肽的清除主要通過腎臟降解和排泄，C肽在尿中的濃度高於血漿中的濃度。

五.糖尿病的心理治療

隨著今年來「生物--心理--社會醫學模式」的提出，給糖尿病研究帶來新的思路。研究發現，糖尿病再發病上不見與生理病理學上的因素有關，還與社會環境、心理因素有關。如口服降糖葯活注射胰島素，療效有時會補理想，而同時配合心理療法，採取形神合一、身心同治的方法來進行治療，常受到事半功倍活單純藥物達不到的效果。從而人事到糖尿病是一種身心疾病，心理、社會因素在糖尿病的發生、發展中具有重要作用。

治療糖尿病也需重視糾正來自社會、環境的不良刺激，使不正常的信賴狀態恢復。在此前提下，再配合藥物治療，身心同治，才能收到滿意效果。因此，在糖尿病的治療中心理治療是非常重要的。

據《身心醫學雜誌》上研究結果，那些對自己能夠控制自己病情發展有較強新年的患者短期內對自己照顧的更好，在9個月的隨訪期內對其血糖的控制水平更好。出乎研究人員醫療之外的是，本研究發現患者的自尊水平與其對自己的照顧滿意相關性。這一發現提示，如果醫生能夠幫助糖尿病患者對自己控制疾病進展能力建立較強的信心，患者會從中受益。這在心理學上被稱為「自我效應」。Johnston--Brooks說：「作為臨床醫生，我們贏思考採取什麼樣的干預措施才能夠增加患者的「自我效應」，幫助患者建立對病情積極的態度是增加了他們的自我效應。

第四章 中醫藥對糖尿病的作用

中醫藥確實對糖尿病有很大的幫助作用，但它和西藥各有擅長，結合使用才能更好的治療糖尿病。但許多人極端迷信中醫藥，造成多病情的延誤，這是不可取的。而在實際進行治療的醫生中，也有許多人走如極端，要嗎極端貶低中醫藥的作用，要嗎極端提高中醫藥的作用，這是因為大多數是西醫和中醫不能融會貫通，不能取長補短所致，其實，如果把中醫與西醫有機的結合在一起，對糖尿病的治療會起到事半功倍的效果。

一.中藥的降糖作用

通過大多數醫生和我本人多年的觀察，中藥有降糖作用，但在大多數情況下，它的降糖作用很弱，達不到臨床治療的效果。但又部分患者聲稱用中藥能夠完全控制血糖，經過深入調查，這些患者並不是因為中藥的原因，而是在心理精神、飲食、運動等原因上發揮了主要作用。

1.案例1

患者賈某：54歲 男 工人

患糖尿病3年，口服二甲雙胍0.2 bid 空腹血糖8.1mmolL，飯後9.6mmolL，患者自述服用偏方中藥空腹血糖降到6.4mmolL，飯後7.9mmolL，經實際調查，患者原來把平常的主食量減了，而且最近睡眠很好，之後幾個月，患者放棄飲食控制，結果血糖又恢復到原來高度。

2.案例2

患者糖尿病10年 65歲 女

患者自述服用一種中成藥（實際為保健品批文）十幾天，空腹血糖從10.5mmolL降到7.0mmolL，但偶爾出現低血糖。實際上患者服用了添加西藥降糖葯的產品，口服降糖葯里，只有磺脲類單用才會出現低血糖，純中藥是不可能出現低血糖的（這裡出現的低血糖指的是正常飲食、運動和休息所發生的低血糖，排除其他肥藥物誘發低血糖的原因）。患者停用這種保健品後，一個月血糖反彈到12.3mmolL，這是典型服用磺脲類藥物的反應。

現在許多添加降糖葯的產品，已經放棄了添加優降糖等很快顯效的藥品，改為添加格列美脲、羅格列酮、二甲雙胍等起效緩慢的藥物，這樣給患者和許多醫生一個幻覺，認為這是中藥起效慢。但我通過觀察，這些藥物遲早要現原形的，比如加羅格列酮的，會出現浮腫、血壓升高等現象；添加二甲雙胍的會出現乏力、肌肉酸痛、精神不振；添加磺脲類在相應條件下回出現低血糖；而且這類葯大多數在停葯7-30天回出現血糖反彈。

二.中藥對於併發症的作用

中藥對於併發症的作用要好於西藥。通過我幾年來實踐，中藥對於糖尿病足、壞疽、糖尿病精神心理病變、糖尿病心血管病等這些併發症效果還是很滿意的。中藥對於提高患者身體機能、改善患者的身體素質和壽命是很好的，而對於患者胰島細胞功能的保護也有作用。

1.中藥治療糖尿病足、壞疽

糖尿病足是因為患者循環障礙、機體修復能力變差、免疫力下降、末梢神經受損等原因引起的，常規西藥治療的抗炎、抗凝、改善循環、營養神經等方法效果並不滿意。我嘗試使用中藥配合常規西藥治療糖尿病足、壞疽，收到很好的效果。

案例

患者糖尿病20年 78歲 血糖控制良好

患者與8個月前發現左腳踝部出現傷口（其原因可能為磨損所致），因患者末梢神經受損，並沒有疼痛的感覺，導致傷口感染。經抗感染、傷口消毒、抗凝等治療效果不好，逐漸發展為濕性壞疽，出現約3CM的創面，疼痛難忍。

我接診後，除繼續採取抗感染治療外，又根據中醫辨證施治，患者處於陽虛、氣虛、血瘀、濕熱盛，以四妙勇安湯加減，加党參、丹參、紅花、桃仁、木瓜、川穹、川牛膝、陳皮、桂枝、附子等，其中黃芪、當歸、甘草、赤芍大劑量運用。瘡口先消毒然後用胰島素、生理鹽水、阿米卡星等按比例外敷。

一周後患者感染被控制，疼痛減輕，一月後創面結痂，繼續治療半年後完全康復。

分析：患者糖尿病時間長身體機能下降，循環、神經均受損，免疫力下降，自我修復能力變差，這造成常規治療效果不滿意。用中藥改善患者身體機能、提高免疫力、改善循環，用外敷抗感染、促進傷口癒合。

2.中藥治療精神心理病變

糖尿病病程常的患者，特別是女性，特別容易出現精神心理上變化，會出現失眠、多夢、煩躁、易怒、健忘、心慌、抑鬱等精神心理變化。其具體病因並不明確，可能與糖尿病所致的代謝、內分泌紊亂影響大腦功所致。西藥治療疾病無甚好方法，一般會採取營養神經等安慰療法，效果不好。

採取中醫藥治療者方面疾病有很好的效果。我一直認為中醫對調節人體機能方面要強於西醫，而對於精神心理病變這類失調型疾病更是中醫藥的擅長。合理運用常常收到意想不到的效果。

案例

患者 糖尿病12年 65歲 女 退休教師

患者自述盡年來堅持失眠，伴煩躁、心慌等，經檢查心臟正常。但因其血糖一直居高不下來就診。

患者在降糖治療方面並無不妥，其血糖並不太高（經常空腹8.0mmolL左右），經分析，其血糖不好可能與其失眠等有關係，中醫辨證為心陰虛、腎陰虛，方用天王補心丸、六味地黃丸配合心理輔導。半月複診，感覺睡眠明顯好轉，心慌減輕，血糖也降為7.3mmolL.經繼續治療，患者失眠消失，血糖也一直控制在7.0mmolL以下。

分析：患者失眠造成其生物鐘紊亂，導致升血糖的因素增加，血糖控制不住。而患者血糖越高就越緊張失眠，血糖就越高，而血糖高又加重其失眠，造成惡性循環。

三. 怎樣合理運用中藥

中藥的特點是對身體機能、循環、神經、精神心理、免疫力等方面要強於西藥，但其降糖作用要差，所以，在治療糖尿病的時候，以西藥為主負責控制血糖，以中藥為主防治併發症，不失為一個好的方法，但實際運用中，要根據患者的情況而隨機進行調整，千萬不能死板教條，拘泥於形式。

而在患者方面，不要輕信許多非專業醫療人員的建議，誤用許多不合適的產品和方法，造成身體和經濟損失。患者在就醫時一定選擇專業的治療糖尿病的醫療人員，即使效果不好，也不會對身體造成損害。而一旦誤信其他人，會造身體無法發挽回的損失。

附：幹細胞對糖尿病的治療作用選登

MSCs幹細胞治療糖尿病的研究概況

來自解放軍總醫院的母義明教授在2017年CDS年會上做了「幹細胞治療糖尿病併發症及肥胖的研究」的報告。在半個小時的報告中，母教授在報告中首先回顧了MSCs（臍帶間充質幹細胞）治療1型或2型糖尿病的研究結果概況。

1型糖尿病

目前已發表相關論文15篇，顯示出改善β細胞功能，停用或少用胰島素，血糖控制達標的良好結果。

2007年JAMA雜誌首次發表了自體骨髓造血幹細胞治療初發1型糖尿病的臨床觀察，儘管病例數較少，但得出非常令人興奮的結果，15例患者中的14例停用了胰島素，最長停用時間35個月，胰島功能顯著改善，且無顯著不良事件。

2012年以後國內許多醫院，如瑞金醫院、鼓樓醫院、青醫附院、福州總醫院等先後發表多篇幹細胞治療1型糖尿病的臨床研究。這些研究發現，接受這種治療的患者最多可以脫離胰島素治療達3年以上，平均緩解時間為16個月左右。

2016年發表在PLUS ONE上的一項共納入了22個研究的薈萃分析，分別應用臍帶血幹細胞、骨髓MSCs和臍帶血MSCs。結果發現許多1型糖尿病患者可以停用胰島素，其中58%的患者停用可達16個月以上，而且C肽和HbA1c都有改善。另一個非常重要的發現是，臍帶血幹細胞無效，骨髓MSCs效果不一致，但臍帶血MSCs都有效，提示不同細胞來源的幹細胞療效不同。而且臍帶血MSCs來源廣泛，成本較低，有較大的應用前景。

2型糖尿病

近年來，國內許多醫院開展了在2型糖尿病患者中的幹細胞治療研究，如青醫附院，武警總醫院、新橋醫院等。以前學術界以為幹細胞可以促進β細胞分化，因此應該主要適用於1型糖尿病，但後來2型糖尿病也逐漸被認為幹細胞治療有效且有一定的臨床價值。因為2型糖尿病同樣也得不到根治，除了少數新葯有一定希望外，併發症也很難得到改善。上面介紹的PLUS ONE的那篇薈萃分析也分析了2型糖尿病中進行的研究，結果與1型糖尿病相似，臍帶幹細胞也無效，骨髓MSCs部分有效，而臍帶MSCs均有效。

因此總體來說，薈萃分析支持了幹細胞治療無論對於1型還是2型糖尿病都有效的結論。

MSCs治療糖尿病的機制

MSCs治療糖尿病的機制非常複雜，究竟是改善了β細胞功能還是胰島素抵抗？如何改善的呢？

胰島β細胞再生

2012年母教授團隊在Diabetes上發表了第一篇動物實驗研究，發現輸注一次幹細胞即能降糖尿病大鼠的血糖，而且確實使胰島體積增加，β細胞數量增加。他們的研究還發現，除了將β細胞激活外，MSCs還可以通過α細胞轉化為β細胞，實現β細胞的原位再生。但這是幹細胞治療作用的主要機制嗎？母教授認為不一定。

胰島素抵抗和炎症

MSCs的作用機制在2型糖尿病中，β細胞的恢復可能不是最重要的。更重要的是胰島素抵抗，而且越來越多的證據集中於炎症機制。他們的研究發現，MSCs可以顯著改善胰島素敏感性，葡萄糖輸注率顯著增加，肝臟葡萄糖釋放顯著降低，胰島素抵抗指標顯著改善。當年雜誌的編者按指出，這是首次提出幹細胞E4E4治療是通過改善胰島素抵抗，而不是促進β細胞功能再生。體外研究也顯示，脂肪MSCs治療對於HepG2細胞葡萄糖代謝酶和胰島素信號轉導相關蛋白都有改善作用，提示了胰島素敏感性的改善。

自噬作用

母教授團隊的研究還發現，MSCs可以顯著提高2型糖尿病大鼠胰島β細胞的自噬能力，改善長期高糖環境下INS-1細胞活性。mRNA和蛋白水平都證實了這一點。而且肝臟自噬作用也顯著改善，肝臟攝糖能力提高，合成糖原能力增強。

巨噬細胞的核心作用

研究越來越發現炎症因子是最重要的，巨噬細胞在其中發揮了至關重要的作用，該團隊2016年發表在Stem Cell上發表的研究第一次發現這個效果。MSCs可以通過分泌單核細胞趨化蛋白-1（MCP-1）和白介素-6（IL-6）誘導大鼠的巨噬細胞從炎症型M1細胞轉變為抗炎型M2細胞，激活PI3K-Akt的表達，從而減輕胰島素抵抗，還可使胰島局部M2細胞增加改善β細胞功能。

該團隊進行的體內外實驗都顯示，高糖、脂多糖、糖基化終末產物預處理的MSCs對於糖毒性誘發的β細胞功能損傷有更好的修復作用。

初步動物實驗發現，細胞治療聯合艾塞那肽降糖效果更好，在刺激β細胞再生方面，單用時兩者都不強，而合用更強。

MSCs治療糖尿病併發症的研究

在合併併發症的6個月病程的糖尿病大鼠（相當於人25年病程）中，連續輸入MSCs後，發現葡萄糖輸注率增加，血糖水平下降，HOMA-IR指數改善。這個研究得出了令人吃驚的結果，那就是許多臟器的病變都得到改善。與此相一致的是，該團隊做的100例對照雙盲研究揭盲後，有些接受MSCs治療的病人出現視力、心絞痛及脂肪肝病情的改善。

?肺臟：預處理後的幹細胞可以使增厚的肺臟基底膜變薄，M2數量增加，誘導性ROS降低，膠原蛋白染色也會下降，糖尿病大鼠肺臟功能得到改善。

?肝臟：糖尿病大鼠肝臟空泡變性，脂肪肝及肝臟纖維化嚴重。而MSCs處理後，細胞形態改善。

?心臟：MSCs可以使長期糖尿病大鼠心肌功能，心臟超聲發現左室攝血分數加短陣收縮力改善。病理方面，糖尿病大鼠心肌細胞形態稀疏，纖維化嚴重，治療後這些表現都得到改善。

?眼：實驗同時還發現，MSCs可以使糖尿病大鼠晶體變透明，白內障得到逆轉。

MSCs治療肥胖的研究

母義明教授團隊還發現，用幹細胞治療的糖尿病患者出現體重減輕和脂肪肝減輕，而在動物實驗中，MSCs治療或M2高表達的大鼠常較未治療的大鼠更瘦，這給了他們重要的啟發：研究者將M2巨噬細胞輸注給肥胖小鼠後，發現小鼠的體重顯著降低，脂肪組織含量減少，膠原沉積降低，脂肪組織重塑。從而改善了脂肪組織缺氧，促進血管增加，減少細胞凋亡，脂聯素細胞信號增強，最終改善胰島素抵抗，抑制炎症反應。該研究結果今年發表在Molecular Cell

糖尿病足幹細胞移植臨床治療方案（節選）

作者：孫雲哲

糖尿病足又稱為糖尿病肢端壞疽，是糖尿病最嚴重的併發症之一，也是糖尿病患者致殘、致死的重要原因。其發病機理為：中、晚期糖尿病患者下肢大、小和微血管病變；末梢神經病變；機械性足部外傷合併感染。

糖尿病足患者的微循環變化主要的功能性的，而不是結構性的。功能障礙性血管內皮細胞和血管平滑肌細胞均可導致血管舒張功能減弱。同時由於神經軸突反射，有關的微血管擴張作用也受到了損傷，兩者的共同作用導致了糖尿病患者傷口癒合緩慢。

由於糖尿病患者長期處於高血糖和代謝紊亂狀態，血液粘稠度增加，導致血管變硬、變脆、增厚，血管變形的能力下降，血液供給不足；另一方面，血液粘稠度增加還導致血管炎症，以上諸多原因，會導致血管形成血栓，造成血管產生閉塞現象，導致血液供給嚴重缺失，器官營養不良、代謝不暢，如果身體組織器官長處於這種狀態，很容易導致器官壞死，由於「足」離心臟最遠，血管閉塞現象嚴重，很容易引發水腫、發黑、壞死，形成足部壞死。

另一方面：血管損傷和閉塞，還會導致損傷組織神經損傷，引起肢體血管的植物神經病變使血管運動減弱，局部組織抵抗力降低，微小創傷即可引起感染，而又因局部感覺障礙，微小的病變不能及時治療，導致傷口迅速擴展。同時由於肢體感覺障礙，還易導致燙傷。神經病變可引起足部小肌肉萎縮，由於長期無對抗性牽引，形成爪狀足趾（特別是第三、四及五趾）。這種畸形使跖骨頭成為足底負重的支撐點，由於摩擦，有胼胝形成，極易發生感染及穿透性潰瘍，重症擴散至附近的骨骼引起骨炎。由於深感覺消失和關節運動反射障礙，使病人在不自覺的情況下，有些關節負荷過度，失去了對多次重複創傷的保護性作用，使關節及關節面變得很不規則，易出現骨折、關節脫位和半脫位，特別是跖趾關節。

中國國內糖尿病病人並發足壞疽的約佔0.9%~1.7%，60歲以上的老年病人並發糖尿病足壞疽的佔2.8%~14.5%，國內本病的截肢率21%~66%。

1 . 診斷依據

1.1 符合1999年WHO糖尿病診斷標準；

1.2 肢體冷感；

1.3 患肢有靜息痛；

1.4 有間歇性跛行；

1.5 存在足部或下肢感覺的異常，包括溫度覺、痛覺和震顫覺得異常和神經傳導速度的異常；

1.6足背動脈搏動減弱，血壓指數（踝肱比ABI）小於1，超聲彩色多普勒檢查，發現血管硬化病變；

1.7 經皮氧分壓測定，足背部經皮氧分壓小於4Kpa（40mmHg）;

1.8 核磁共振血管造影、選擇性血管造影；

1.9 X-線，觀察有無組織感染、骨髓炎。

2. 移植後注意血糖監測

部分糖尿病患者幹細胞移植後，血糖會出現下降的情況，注意調整患者的降糖藥量，以防低血糖出現。

國內其他醫院進行幹細胞移植的時候，部分患者胰島功能會出現部分恢復，導致血糖下降。我同樣遇到類似情況，患者出現血糖下降的時間大多是為移植後2周到3 個月之間。原因是患者在移植後胰島功能部分恢復。

3.幹細胞的治療方案

3.1幹細胞的類型

本方案推薦用臍帶間充質幹細胞移植可適當參考此方案。

3.2幹細胞劑量

臍帶間充質幹細胞每份為2×107細胞數量.每次治療使用1份細胞。

3.3幹細胞治療途徑及療程

靜脈輸注（IV）聯合局部注射（IM）

4.結果與分析

UC-MSCs移植後，32例糖尿病足患者隨訪1-3個月，效果明顯好於其他治療方法，現將數據統計如下

幹細胞移植前後血管造影的變化

5.結論

UC-MSCs移植治療糖尿病足安全有效，是可以作為糖尿病足的治療手段。