7年進食障礙個案| 認知行為治療錄

原文首發自 / 公眾號：心食解構| 《7年進食障礙個案| 認知行為治療錄》

這是一個來自於醫學心理科 Dr. Joe 醫師的進食障礙認知行為的治療個案。

從個案的成長史，包括家庭背景、學習期、父母關係、工作、戀愛方面，展開個案進食障礙形成的原因，多方面層層剖析，最後展示CBT著手的治療關鍵點。

3分鐘讓你了解CBT（認知行為治療）

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大部分進食障礙，當他們走進專科醫院的時候，可能都已經歷經了很多的艱辛，她們的病程都已經比較長了。

我們來看看這個個案，這個患者她是一個28歲的女性，未婚，銀行的職員，應該來說相對而言在她的那個小城裡面呢，是一個白領的工作人員。

她過分的控制飲食，開始情緒不穩，有七年了。

我寫了一個初步印象：這個女孩子給我的印象是貌美，長得非常漂亮，皮膚非常白，穿著打扮也很精緻，非常得體，也打扮得非常適切，舉止很優雅，談吐也非常的流暢，善於言辭，表達能力很強。

但是，給我的感覺就是，瘦，瘦，真的特別瘦。然後也很弱，弱，就像林黛玉一樣弱不禁風。

大多數進食障礙者，如果我們看得比較多的話，就會有一個體驗，就是女孩子長得都很漂亮，臉比較漂亮，可是她們沒有凹凸的身材，這些讓你覺得漂亮中帶著很多的遺憾。

你翻開她們的簡歷，大多數都很優秀，一般都是大學，在學校裡面也算成績各方面都是比較好的，但是很遺憾，她們跟這樣一個痛苦的疾病常常鬥爭很多年。

這個女孩 2009年大專畢業，畢業之後靠自己的力量應聘到一個銀行，用她的話來說，我當時能到銀行工作，實際上我不是名牌大學的學生，因為她應聘的是一個國有的大銀行，她說因為我會拉小提琴，感動了行長，所以把我招進去了，所以她覺得很自豪。

但後來卻形成了另外的壓力，就是進了銀行系統的職工，大多數都是本科以上，競爭非常強，然後遇到的同事也好，其它也好，她總覺得自己跟人家比起來，差了很多，然後就很希望自己無論是通過努力的工作呀，還是自己的外形漂亮的狀態，來讓自己在銀行當中保有一席地位，這是她最初生病之前的一個狀態。

在銀行工作很短的一段時間之後，她就開始出現進食的問題，開始節食。她本來的體重就108斤，大概身高在1米64左右，是比較標準的身材，但是呢她就覺得，還是有點偏胖，她喜歡買漂亮的衣服，如果瘦一點的話，就容易買漂亮的衣服，而且她非常喜歡日系那樣的衣服。

我們女性都知道，日系的衣服尺寸是有點偏小的，所以她覺得瘦一點選擇的餘地更大，然後自己就會變得更漂亮，她就開始減少飲食，然後把結構改變。

就像那些進食障礙病人的基本的狀態，他們的飲食結構是怎麼調整的，基本上葷菜不吃，主食不吃，只吃素菜，只吃水果，然後湯也不願意喝，只喝很少很少的湯，說怕把胃撐大了。

所以她的飲食結構明顯變化之後，體重開始下降，一直掉到80斤左右，然後經常開始胃也不舒服了呀，然後胃脹啊、便秘呀，這樣她就覺得我更不能多吃了，那我只能少吃一點，要不然我那些後續的問題，就會更多。

在這個邏輯當中，形成了一個負性的循環，在厭食一兩年之後，逐漸開始出現貪食癥狀。

每天中午的時候，本人她們是可以在銀行的食堂吃飯的，但是她覺得她們樓下一個賣麻辣燙的那個小店，她覺得麻辣燙很好吃，然後她就在小店裡面拚命的吃麻辣燙。她每次要吃很多，即使超過我們一般人的分量。

吃完了之後，然後就去催吐，就這樣的頻率變得越來越高，每天中午在外面貪食，晚上回家依然節食。她的整個進食狀態，用我們的診斷標準，她是厭食症裡面的導瀉型。

所以她與人的交往，因為她每次在我們吃飯的時候有可能出現貪食，她就不願意跟人一起吃飯，也不願意跟人交往了，就是交往的次數變得越來越少。

她的情緒很不穩定，經常煩躁不安，為吃飯，為工作，為外形，都有很多焦慮，然後有時候抑鬱，有時憤怒。

出現了閉經，也去了婦科，然後檢查治療，但是效果都不行，也沒有查到明顯氣質性依據。

她的家庭關係的問題，這是所有進食障礙的患者，幾乎都存在的，就是患者跟她的父母親之間都存在著很大的問題。

待會我去介紹在她成長經歷里是怎樣的關係，她父母親之間也存在很多問題，所有是這樣一個家庭的模式，然後不斷的爭執、埋怨，指責。

她社會功能的變化，她更加的努力的去工作，她非常想表現自己。

她其實在整個工作過程中，很得行長的賞識，覺得她工作效率高，任務完成得好。但實際上很多都是靠她加班加點趕出來的，她很要求上進。

她本身是大專畢業，她想考研究生，一定要改變這個學歷。然後也希望離開這個小縣城，能夠到他們的省會、更大的城市，更大的銀行去工作。

她跟同事之間，一個辦公室一共三個女性，另外一個可能是一個富二代，她說那個富二代根本不好好工作，但拿著跟她一樣的錢，做很少的工作，所以她心裏面很不舒服。然後跟同事之間的關係也不好。

她的戀愛的情況，也是屢屢受挫。

她的媽媽要求她跟她的認識的一個男孩談戀愛，他們以前曾經也小時候就認識，她覺得媽媽說的有道理，但又不喜歡，所以為戀愛問題鬥爭了很久，實際上她有喜歡他們單位的領導，可是領導是已婚。

再後來，她開始喜歡上一個離婚的男性，帶著孩子，她爸媽無法忍受這樣的結果，所以她整個戀愛經歷也是一波三折，以至於在這個過程中，她吃藥甚至用道來劃自己的手腕，威脅她的父母，如果你們再這樣，我就死給你們看。

這是這個個案在病程中體現出來的現病史，整個的情況。

她的成長，我們來看一看。

她的父親從她上小學的時候開始，就在外地工作，常年在外，做工程的，基本上一年到頭也就過年時才能回家。她媽媽的要求特別嚴格，總是批評這個孩子。

雖然她的媽媽連見到我時也說，我的女兒真的很省心，很乖巧，從不讓我擔心。

實際上，病人的感受是，我從小我媽媽給了我非常多的限制。

這個也不行，女孩子應該是什麼樣子的，什麼也不對，什麼也不行。總是覺得我站著走著都有各種的不對，所以基本上是以批評為主，說話都是不準幹什麼。

所以她在跟媽媽的相處的過程當中，以這樣很乖巧的形式，出現在媽媽的面前，但是她內心裏面對媽媽覺得無可理喻，這是患者自己的感受。然後媽媽總是很著急，很焦慮，對她女兒的教育，找的男朋友。

用她的話說，我媽媽想控制我的人生，我不想受她控制，但是我又反不了他。

每次她父親從外地回來的時候，夫妻兩個就開始不停的爭吵，她媽媽總是覺得她爸爸回來，廚房的東西也收拾不好，家務做得也不好，也不會關心他們母女兩個，也不會對女兒的教育投入很多精力。

所以爸爸覺得很委屈，我回來明明就這麼幾天，然後你總是指責我這不對，那不對，而且媽媽經常在爸爸面前哭泣。

所以患者從小看到到的是，平時爸爸不在家，她覺得爸爸還不錯，還能打打電話，還能交流。但是回來以後，爸媽無盡的爭吵，然後爸爸又覺得媽媽管女兒管得不好，這個方法也不好，那個也不好。

她從小生活在這一個指著不斷、批評不斷的環境當中，然後患者自己呢，就非常追求完美的，她總是希望獲得認可和讚美。

她也覺得很多方面無法應對母親的要求。她舉了一個具體的例子，用她媽的話來說，是多麼乖巧。她說我做作業，一定要把這些所有的難題，都解出來，無論今天是做到一點兩點三點四點，凌晨，直到解出來，我才會舒服。如果解不出來，自己就會覺得非常沮喪。

她做事都是這樣一種非常努力的狀態。

然後第二天再帶著一個疲憊的狀態去上課，實際上她學習效率並不是特別高，考大學也只考了個大專。

從家族病史來看，沒有明顯的氣質、軀體疾病，家庭史里，他們是否認有明顯的精神病史的。但是媽媽其實經常有一些焦慮的狀態。

所以接下來，我把這個案例，用這個的流程給大家看一看。

怎麼去理解她，為什麼這個她就那麼的節食，為什麼她又貪食？

大多數進食障礙的病人，實際上表面上看起來，他們都是要瘦，要體型，但是你去關心一下，為什麼他們的家庭都是那樣搞控制的，嚴格的家庭。

這樣對孩子的自我概念，會形成什麼，她會對自己怎麼評價？她會對這個世界怎麼看？她會對外人、周圍的人怎麼看？

這樣的觀念不是一朝一夕形成的， 她在長期在家庭中形成了對自己的理解。

這個病人從小總是收到批評。總是被過分的要求，你必須做什麼，你不允許做什麼，言下之意，你自己所做的，都是不對。

所以她會覺得自己非常不如別人，很不好，都不行。

有可能她很漂亮，但是媽媽從來都不誇她，所以就算別人說她好看，可能出於客氣，因為我媽從來不誇我，所以我還是不夠好看。所以從小這樣的觀念一直伴隨著她。

我們每個人都有負性信念，它就在那裡藏著，我們其實會不斷的修正，只要不出大的事情，我們都安然無恙。

因為有這樣的核心信念，我們要自救的，她就產生了一個中間信念。

中間信念就是，我既然不如別人，我既然不夠好，那我一定要成為一個好的人，要成為一個厲害的人，我必須要成為一個優秀的人。

如果我不優秀，那我就會被別人看不起，所以很多的必須，應該，如果，否則，有很多的假設，就慢慢的在她的生活瀰漫開，跟她媽媽一樣，滿嘴的必須，應該。

在中間信念，這是她的想法，然後她會有很多行為策略，我怎麼成為一個成功的人，更好的人，那我要使勁兒的努力，努力來產生讓我覺得應該達成的效果，然後因為我不夠不好啊，而我覺得好看還是比較重要的，我就關注體型，體重過分的觀眾。

然後人際關係層面，我從小看到的爸爸媽媽是那樣一種狀態，看起來人都不是那麼可信，而且做事也不是那麼可靠，所以她對朋友是挑剔的，她大部分看到的，也是別人的缺點。

所以她在日常行為當中，這些補償的策略，她背後的這想法，是掛在一起的。

那她從小是個乖乖女，努力學習，雖然成績不是很優秀，但是還是不錯，長得漂亮，贏得讚賞。

她在外面收到的表揚是比較多，但依然不能填補內在對自我的認知。

所以在這種情況下，如果她外在發展得很順暢，比如說順利的考上大學，研究生，博士生，然後再怎麼成為一個尖端的人，但是不可能。

她走的世界越大，她處的位置就靠後，那必然有一天讓她覺得，原來我真的不如別人。

所以，當她在銀行工作的情況下，她周圍都是高學歷，這時驗證了她內心對自己本有的那種判斷，這下子她就開始崩潰了，所以出現了很多的問題行為，出現了很多的癥狀。然後包括她之後的人際問題，能力問題，體型的問題。

她在遇到某些情景之下，遇到某些事情時，應激性事情的時候，她會出現很多癥狀，這些癥狀可能是情緒、想法、行為、生理功能各個方面的表現，從自動思維，到她的情緒，行為，到生理反應。

每一個情景都可以分析，每一個自動思維是在情景下發生的，沒有情景，就沒有自動思維，所以她是對這個情景的判斷。

那這些自動思維的背後，都是連著我們的中間信念和核心信念的。

給大家呈現一個概念圖：

我們需要去理解進食障礙的機制，遠遠比吃不吃飯，胖不胖，瘦不瘦要重要得多。

你若安好，將是晴天~

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